内镜经皮胃造瘘术对吞咽困难患者营养状况及生活质量的影响

黄晓春，肖李强，陈汝东，陈柳冰

（东莞市石碣医院内二科，广东 东莞 523290）

肠内营养（eternal nutrition，EN）是一种经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质以及各种营养素，因其安全性能较高、治疗效果显著、经济效益高，被广泛应用于临床实践，给予特殊患者有效的营养支持[1]。内镜下经皮胃造瘘术（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）与鼻胃管（nasogastric tube，NGT）喂养相比较，鼻饲管会对患者的食道造成一定的损害，也容易导致肺部和咽喉部并发症的发生，PEG 置管则以舒适度更高、治疗操作简单、经济有效而更具优势，尤其是对于因原发性疾病而导致长期出现吞咽困难的患者，PEG 可有效保持其胃肠功能的正常吸收，保证身体长时间的营养供给，有利于身体健康的恢复，提高患者对治疗的积极性[2]。本研究主要探讨PEG 对吞咽困难患者营养状况及生活质量的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014 年6 月～2020 年8 月东莞市石碣医院收治的48 例存在吞咽困难且需予营养支持的患者作为研究对象，纳入标准：①患有不同程度吞咽困难的患者；②行管饲营养支持时间均≥1个月；③手术和麻醉耐受性良好者。排除标准：①先天性或后天性消化道器质性病变者；②严重肝、肾功能障碍者；③严重内分泌代谢性疾病者。本研究已经医院伦理委员会批准同意，患者及家属知情同意并签署知情同意书。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组24 例。两组年龄、性别、原发疾病类型比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1，具有可比性。

表1 两组基本资料比较（，n）

表1 两组基本资料比较（，n）

1.2 方法

1.2.1 对照组 予NGT 营养支持治疗：取坐位或卧位，头稍向后仰，把治疗巾铺在颌下，用湿润的棉签检查并清洁鼻腔，左手持着纱布拖住胃管，右手持着血管钳夹住胃管前端估量插管的长度，成人为45～55 cm，用胶布作好标记，润滑胃管，沿着一侧鼻孔缓慢地推入，当胃管深入14～16 cm，即判断到达咽部时，嘱患者做出吞咽动作，同时将胃管继续推入，在插管过程中观察患者的情况，如有发生呛咳、呼吸困难等情况，则提示插管误入气管，应马上拔出胃管，直到胃管长度大概为预计的长度时，确定胃管已伸入胃内，则可把胃管用胶布固定再鼻翼和颊部。术后8 h 可给予患者肠内营养支持，首次管饲需给予等渗性糖盐水，术后2～3 d 逐渐转换成肠内营养液，让患者在鼻饲时取坐位，头仰30°，首次给予营养液保持压力在30 ml/h 滴注，温度维持在37 ℃左右，按照患者自我接受程度，滴注速度逐渐调整在80～100 ml/h，滴注时间控制在15～20 h，注食结束后需对患者的胃管给予0.9%生理盐水冲洗，避免营养液残渣堵塞官腔。

1.2.2 观察组 予PEG 营养支持治疗，术前检查患者的血常规、凝血功能、心电图、肝肾功能、心肺功能，确认者无手术禁忌证，进行常规的心电监护检测一般生命体征，包括脉搏、血氧饱和度、血压、心率。向患者及其家属交代病情，详细介绍内镜下经皮胃造瘘术的操作过程，使其了解术中及术后的注意事项、预期效果及可能出现的并发症和治疗措施等，说明PEG 的必要性，消除患者的紧张、恐惧心理。术前禁食时间需大于6 h，嘱患者取仰卧位，头偏向左侧，开放静脉通道，在心电监护下给予丙泊酚静脉注射麻醉。先行胃镜检查，镜下观察胃及十二指肠的结构及黏膜，向胃体内进行适量充气，使胃充盈膨胀至胃壁与腹壁后紧贴在一起，通过腹壁观察胃镜灯光，将胃镜灯光移到拟造瘘位置后方，穿刺点选择多位于胃窦体交界前壁，尽量避开血管丰富的区域，进行常规的消毒皮肤和铺巾，对穿刺点进行局部浸润麻醉，于穿刺部位皮肤上作一个0.5～1.0 cm 切口，将注射针缓慢进入胃腔，再退出注射针，取套管针经腹壁穿刺入胃腔，随之把导丝置入胃腔，通过胃镜活检孔向胃内放入圈套器，抓住导丝连同胃镜一同拔出。将导丝与胃造瘘管连接后，从腹壁牵引导丝使胃造瘘管经食管进入胃。再次插入胃镜至胃内观察造瘘管情况，待胃内固定盘片与胃壁紧密贴合后，固定胃造瘘管，并使造瘘管盘片与腹壁保持轻度紧张状态。PEG 术后当天予常规输液支持，术后3 d 予抗生素预防感染，观察造瘘皮肤以及瘘管周围渗出等的情况，对瘘孔周围皮肤进行清洁消毒，必要时使用止血药止血，严密观察患者术后并发症。术后次日注入10%葡萄糖250 ml 了解有无异常，判断患者一般情况，通过胃造瘘管给予肠内混悬液少量，缓慢滴注，每次注食前后用50 ml 温开水冲洗造瘘管，以免堵管，尽量控制食物温度为35 ℃～40 ℃。待患者适应后方可逐量增加，每次注食后嘱患者维持0.5～1.0 h 半卧位或坐位，以减少胃食管反流、吸入性肺炎等并发症。

1.3 观察指标 ①两组营养指标比较：于治疗前和治疗后3 个月抽取两组患者外周静脉血，检测总胆固醇（TCH）、血清白蛋白（ALB）、血清总蛋白（TP）、血浆血红蛋白（Hb）、转铁蛋白（TF）的变化，并观察记录两组患者治疗前和治疗后3 个月体质量指数（BMI）变化；②记录两组患者并发穿刺部位出血、造瘘口感染、意外拔管、吸入性肺炎、反流性食管炎、消化道出血等情况；③观察两组患者治疗前和治疗后3 个月生活质量变化，参考汉化版SF-36 生活质量量表评分标准，内容包括生理健康、心理健康、社会功能、生理功能，分数高低于生活质量高低成正比[4]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0 统计学软件进行数据分析。计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验。以P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后营养指标变化 两组治疗后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI 均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组治疗前后营养指标变化（）

表2 两组治疗前后营养指标变化（）

表2 （续）

2.2 两组生活质量比较 两组治疗后生理健康、心理健康、社会功能、生理功能评分高于治疗前，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组SF-36 生活质量评分比较（，分）

表3 两组SF-36 生活质量评分比较（，分）

2.3 两组治疗后并发症发生情况 观察组消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和肠源性感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组治疗后并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

因原发病导致的吞咽功能障碍无法正常经口进食而消化道功能仍是正常的患者，可能会因胃肠道长期缺乏机械刺激，黏膜屏障和网状内皮系统的功能无法正常维持，而容易导致肠内营养缺乏，进而加重原发病，延长病程从而增加住院费用，严重影响预后情况[4]。PEG 是一种实用价值较高的内镜治疗手术，不仅可以缓解胃肠道的压力，且微创的术式也减少了外科手术带来创伤，相较于NGT 肠内营养方式，PEG 更符合生理功能和运转，适应证更广，且可减少胃食管反流、误吸、胃出血等并发症，也可以减少反复插管或患者烦躁自行拔管而对鼻、咽喉和食道粘膜的损伤[3，4]。

研究指出[5-7]，PEG 能明显改善患者的营养状态，延长患者生存时间，操作失败率比NGT 更低，不良反应更少。PEG 操作简便和并发症少的特点适合非经口营养的患者长时间留置，出院后可进行家庭肠内营养，缩短住院时间，减少医疗费用的支出[8，9]。PEG的并发症发生率低，一般都表现为轻微的并发症，包括切口感染、导管移位、造瘘口旁渗漏、导管堵塞、切口血肿等，经处理后即可得到解决[10,11]。同时，PEG 无需特殊设备及技术支持，费用相对低廉，患者易于接受，是一种值得临床推广应用的肠内营养方法。本研究结果显示，两组治疗后TCH、Hb、ALB、TP、TF、BMI均优于治疗前，且观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），表明PEG 治疗的患者肝脏合成蛋白质、胆固醇的功能逐渐恢复，提供的蛋白质和能量有利于机体的快速修复，增强免疫力，且患者体质指数较术前增加，再次表明营养物质的均衡吸收使机体的营养状态得到改善。观察组生理健康、心理健康、社会功能、生理功能评分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组消化道出血、吸入性肺炎、反流性食管炎和肠源性感染发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），这表明PEG 置管后，患者的活动更自由，能够主动参与生活中的各种活动，提高生活自理和社会沟通的能力，为家庭式肠内营养创造条件，让患者在温馨舒适的家里继续接受治疗，身心健康都得到充分的照料，加快身心的恢复[12-14]，且PEG 置管并发症发生几率更低，应用安全可靠。

综上所述，对吞咽困难的患者早期采用经皮内镜下胃造瘘行肠内营养治疗可有效改善患者的营养状况，降低术后并发症发生率，提高生活质量。