微创治疗胫骨平台骨折的疗效及关节功能恢复情况分析

李彩华，黄伟韬，李沛兴，蒋 托

（广州中医药大学顺德医院关节科，广东 佛山 528300）

胫骨平台骨折（tibial plateau fractures，TPF）是临床骨科常见疾病，多发于老年骨质疏松人群，多因轴向压力或高能暴力所致，常导致关节面塌陷、骨折端粉碎，主要表现为关节面不同程度移位、压缩，大部分患者合并交叉韧带、半月板等损伤[1]。胫骨平台是膝关节负荷结构，骨折发生后，若治疗不当可出现关节僵直、关节活动受限、慢性关节疼痛等，对膝关节功能造成严重影响。以往临床对TPF 治疗以切开复位固定为主，该方法应用时间久、临床经验丰富，但该术式创伤过大，手术风险高，术后易发生膝关节畸形愈合、僵硬、粘连等，影响预后结果[2，3]。近年来，随着医疗技术的发展，微创手术逐渐运用于临床并取得较为满意效果[4]。关节镜下微创锁定钢板固定术（minimally invasive locking plate fixation，MIPPO）作为新型手术方式，手术侵入性低、创伤小，与传统术式比较，更有利于保护骨折愈合生物学环境，促进骨折愈合[5]。为探讨关节镜下微创钢板固定手术治疗对胫骨平台骨折的临床价值，本研究收集我院2018 年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，观察切开复位固定术、MIPPO 术式的治疗效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集广州中医药大学顺德医院2018年6 月～2020 年6 月收治的60 例TPF 患者，按手术方式不同分为观察组（29 例）和对照组（31 例），入院后所有患者均接受CT、X 线及MRI 等影像学检查。入选标准[6]：①所有患者均经影像学检查确诊Schatzker 分型为Ⅰ～Ⅳ型；②随访时间≥6 个月；③术前患者关节功能正常。排除标准：①随访时间＜6个月；②患者不愿配合研究；③合并严重精神类疾病；④随访资料不全者；⑤存在手术禁忌证；⑥自身免疫系统疾病或血液系统疾病者。两组性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究所有患者自愿参与研究且已签署知情同意书。

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

表1 两组一般资料比较[，n（%）]

1.2 方法 两组患者术前均行X 线、CT 及MRI 检查，明确患肢血管神经损伤、骨折块移位、关节面塌陷等情况，MRI 检查主要观察患者是否合并半月板、侧副韧带、交叉韧带的损伤。两组患者均给予抗生素支持、止血包扎、消肿、补液等常规处理。

1.2.1 MIPPO 手术 患者取仰卧位，常规消毒铺巾，行连续硬膜外、腰麻联合麻醉支持；手术以膝关节前内、外侧膝关节镜入路，对髌上囊、髌股关节、内外侧沟、内外、后侧间隙、踝间窝仔细探查；将关节腔内软骨碎片、积血清除，全面观察塌陷程度、位置、软骨缺损、骨折块移位方向及形态；先对骨折处理，再修复关节腔内损伤。用小切口手法挤压复位Schatzker Ⅰ型单纯劈裂骨折，用空心螺钉固定加压。对Ⅱ型TPF塌陷骨折完整患者，开一骨窗位于胫骨平台下，将克氏针插入骨折块，沿隧道将挤压器插入骨折块下方，对骨折块进行撬拨复位处理，使关节面恢复正常高度。若骨折平台缺损严重，取髂骨、或骨水泥填塞。临时用克氏针固定，关节面复位平整度在C 型臂机下观察，拔除套管挤压器与克氏针，拧入空心针固定加压。针对骨折粉碎、塌陷严重患者，于膝关节外侧做一手术切口，将关节囊、髂胫束切开，切断半月板附着点，将前侧骨折端分离，使凹陷骨折块充分暴露，使用拨、抬、撬、顶等方式复位处理，复位完成后，使用C 臂机透视观察，后用空心钉固定加压。针对Ⅲ或Ⅳ型骨折患者，在C 型臂X 线机或关节镜监视下手术治疗，使用骨水泥或髂骨填塞坍陷下方骨缺损出，撬拨复位处理后，用支持钢板或空芯螺钉固定。处理完骨折后，再处理合并损伤。

1.2.2 切开复位内固定术治疗 手术切口选胫骨前内侧或外侧，将胫骨上段、胫骨平台充分暴露，将关节囊于半月板下横行切开，将半月板向上牵拉，直视对下复位。将关节内碎骨片、淤血冲洗清除；若骨折坍陷、移位严重，首选撬开骨折块，做一骨窗于胫骨平台前下方5～10 mm 位置，对关节面使用骨膜剥离器复位处理；对缺损严重处使用自身骨或人工骨填塞；选择适合的锁定加压钢板紧贴骨膜插入，并对复位情况在C 型臂机下透视观察，确定复位良好后，将细克氏钉于钢板近端平行关节面置入，作参照针、导针，固定采用送质骨拉力螺钉进行；若患者存在韧带损伤、半月板损伤进行相应修复治疗。

1.2.3 术后处理 两组患者术后给予相应抗感染治疗，并留置负压引流48 h，将患肢抬高，预防发生骨筋膜室综合征。术后8 h 即给予行气祛瘀颗粒冲剂口服，该制剂由广州中医药大学附属顺德医院制剂室生产，包含黄芪20 g、赤芍10 g、桃仁10 g、归尾10 g、红花10 g、川芎10 g、水蛭5 g 及地龙5 g，1 包/次，2 次/d，用药至术后第10 天[7]。同时，术后3 d给予持续被动训练，术后3 周进行下地不负重训练，术后3 个月进行影像学复查，确定愈合良好后，进行负重行走训练。两组均通过电话、登门随访、回院检查等方式随访6 个月。

1.3 观察指标 比较两组术后愈合、膝关节功能恢复情况，术后不同时间段疼痛程度，随访6 个月观察患者生存质量，比较两组术后膝关节伸屈角度。运用Lysholm 评分[8]评估患者关节功能，评估项目包括膝关节稳定性、伸活动度、行走能力、膝关节屈、疼痛等，总分100 分；差：评分＜65 分，中：评分65～83 分，良：评分84～94 分，优：评分＞95，优良率=（优+良）/总例数×100%。术后骨折愈合时间：骨折愈合根据患者X 线片检查显示骨折线模糊或消失判定。术后1、2、3、7 天采用视觉模拟评分法（VAS）评估患者疼痛程度，评分0～10 分，0 分无疼痛，10 分剧烈疼痛，评分越高疼痛越严重。使用SF-36 量表[9]评估患者术后生活质量，主要包括生理功能、躯体角色、躯体疼痛、活力、社会功能、情感功能、心理健康及总体健康评分等维度，总分100 分，评分越高患者术后生存质量越高。

1.4 统计学方法 本研究数据运用SPSS 20.0 分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料以（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疼痛程度比较 术后1、2、3、7 天，观察组VAS 评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疼痛程度比较（，分）

表2 两组疼痛程度比较（，分）

2.2 两组膝关节功能比较 随访6 个月，观察组Lysholm 总评分高于对照组，且观察组膝关节功能优良率高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组膝关节功能比较[n（%），]

表3 两组膝关节功能比较[n（%），]

2.3 两组膝关节屈活动度、骨折愈合时间比较 观察组术后骨折愈合时间低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组膝关节活动度优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组膝关节屈活动度、骨折愈合时间比较（）

表4 两组膝关节屈活动度、骨折愈合时间比较（）

2.4 两组术后生活质量比较 随访6 个月，观察组SF-36 各项评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组术后生活质量比较（，分）

表5 两组术后生活质量比较（，分）

3 讨论

TPF 是临床骨科多发的关节内骨折，其关节面多严重粉碎，累及骨干部、胫骨干骺端，且多合并软组织、血管、神经损伤，临床治疗较为棘手，处理不当易导致关节僵硬、关节不稳、创伤性关节炎等并发症，不利于术后膝关节功能恢复[10]。临床中为使关节轴向对线、活动功能、稳定性、外形轮廓恢复，手术解剖复位、坚强内固定至关重要[11]。

在治疗类似TPF 等复杂的内关节骨折时，多采用切开复位内固定治疗。该术式虽应用时间长，但为达到内固定物放置、精准复位，一般手术切口较大，且需大范围剥离周围软组织、相关肌肉，势必造成较大医源性损伤，影响周围血液循环系统，不利于术后骨折恢复，增加畸形愈合、术后感染等并发症发生率[12，13]。此外，切开复位固定术对术区周围封闭的软组织缓解造成破坏，造成关节内术野不清、潜在关节不稳等，术中易影响对骨折形态的判断，增加各种不良后果发生率。近年来，随着现代医疗技术的发展和治疗观念的不断改变，生物学固定、微创手术成为外科手术共识，以减少对骨本身及骨折部位血供系统的影响[14]。MIPPO 作为一种新型手术方式，其是在生物学固定基础上发展起来的，是一种在关节镜引导下完成的微创手术。关节镜是一种直径约5 mm 的光学仪器，在术中可对关节面、骨折复位直观监视，起到很好的辅助作用[15]。手术操作中，只需做一小切口于骨折远端，将内固定钢板经骨膜外插入，无需剥离骨膜、暴露骨折区。研究指出[16]，对TPF 应用MIPPO 手术治疗，术后骨折愈合快，不良反应少，膝关节功能恢复良好。

MIPPO 手术具有以下优点：①创伤小、操作简单：MIPPO 术式仅限于皮肤切开，无需暴露关节腔、切开关节囊，手术切口小；且对周围软组织、血运保护良好，无需过多剥离骨折区周围组织，有助于预防术后感染[17]。②骨块复位准确、术野清晰：MIPPO 在关节镜辅助下，可多角度性、全方位观察骨折移位方向、大小、范围、程度，避免术者视野盲区，明确半月板、交叉韧带、侧副韧带等软组织稳定性与完整性，避免漏诊、误诊，提高诊断准确率，确保手术实施。③稳定性高：MIPPO 操作中有限剥离骨折两端，可对关节周围组织、固有组织最大化保护，减少手术对骨折区血运的影响，更符合微创理念与生物学固定要求，有助于预防关节腔、关节粘连、膝关节不稳的发生，术后稳定性佳，减少术后关节外翻、内翻发生率，改善关节功能。本研究显示，观察组术后各时间段疼痛VAS 评分低于对照组（P＜0.05），提示MIPPO手术相比于传统切开复位内固定术，其侵入性操作程度低，手术创伤小，疼痛轻微。随访6 个月后，观察组Lysholm 总评分高于对照组，膝关节功能优良率高于对照组（P＜0.05）；观察组术后骨折愈合时间低于对照组，且膝关节活动度优于对照组（P＜0.05），说明MIPPO 手术治疗更有助于术后膝关节功能恢复，缩短骨折愈合时间。两组生活质量SF-36 评分对比，观察组高于对照组（P＜0.05），说明MIPPO 手术有助于改善患者生活质量。

此外，膝关节术后下肢静脉血栓形成是临床常见的并发症，其形成与创伤所致血管壁损伤、血液高凝状态、术后长时间卧床等原因有关，临床上多在术后给予抗凝药物预防，但这会增加术后出血的风险[7]。蒋托等[18]、黄伟韬[7]等研究认为，行气祛瘀颗粒可有效预防髋关节、膝关节等骨科术后下肢深静脉血栓形成。本文两组60 例患者术后均常规给予1 疗程行气祛瘀颗粒口服，所有患者均未发现下肢深静脉血栓形成。

综上所述，TPF 患者损伤严重，治疗难度高，传统切开复位手术创伤大、不利于术后关节功能恢复。采用MIPPO 手术治疗可尽量保护骨折周围健康组织，促进骨折快速愈合，保证膝关节功能的恢复，且MIPPO 更符合微创理念，术后疼痛轻微，有助于早期功能锻炼的实施，促使早期康复，提高患者生活质量。