针刺预处理对老年全身麻醉术后认知功能影响的Meta 分析

税林辉，宁 彧，周 启，陈 梦，彭 赛，雷华娟

（湖南中医药大学第一附属医院麻醉手术科，湖南 长沙 410007）

术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）是外科手术后出现的中枢神经系统功能异常现象，常常表现为精神异常、人格改变和记忆受损，严重时可导致患者工作及生活自理能力下降或者丧失。在大型外科手术的发生率可达5%～55%，而在心脏术后3 个月内的老年患者发病率为20%～50%，其发病机制仍不明确，可能与年龄增长、术前认知水平受损和低受教育程度有关，目前治疗手段有限[1，2]。针刺是利用特殊金属针具，通过刺入人体腧穴或病变部位，运用提插、捻转等行针手法，对人体进行机械刺激从而达到调节机体、治疗疾病的目的；具有通经活络、行气活血、补虚泻实、调和阴阳等作用。而针刺在全身麻醉时对老年患者术后认知功能的影响仍不确定，基于现有开展的大量针刺干预POCD 的随机对照试验，本研究系统评价针刺预处理在全麻老年患者中的有效性。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索PubMed、Embase、Cochrane Library、Web of Science、中国知网、万方、维普数据库针刺联合全身麻醉的随机对照试验，明确检索时限为建库到2020 年11 月。中文检索词包括：“高龄”“老年”“针刺”“针刺疗法”“电针”“针灸”英文检索词包 括：“Acupuncture”“Acupuncture Therapy”“aged”“elderly”“General Anesthetics”“Anesthetics,General”

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 ①研究对象：因外科手术需要接受全身麻醉的老年患者；②干预措施：试验组实施全身麻醉联合术前和（或）术中针刺，对照组实施单纯全身麻醉；③研究类型：随机对照试验；④结局指标：术后认知功能障碍（POCD）的发生率和术后第三天简易精神状态检查简易智能量表（minimental state examination）MMSE 评分。

1.2.2 排除标准 ①学位论文；②经皮穴位刺激文献；③无POCD 诊断标准文献；④术后针刺研究；⑤相同研究的重复文献；⑥数据矛盾的低质量文献；⑦非气管插管全麻文献；⑧无法获得完整试验数据文献。

1.3 数据提取与文献质量评价 将计算机检索结果依次导入“Endnote X9”中，利用“查重”功能筛除重复文献，剩余文献中的重复文献在后续的筛查中逐步剔除，由两名研究员依据纳入与排除标准独立文献筛查，通过标题可筛查出大部分非目标文献，无法确定时可进一步阅读摘要进行筛查，在筛查出拟纳入文献后双方核对，如结果出入则相互交换并核查对方筛查流程，在遇到分歧时和第3 方共同协商后决定。最终复筛入组的文献，再次由本研究小组共同会议讨论决定。根据制定好的数据提取表，由两名研究员独立提取数据，具体内容包括文献的一般信息、手术类型、干预措施、POCD 诊断标准和结局指标，遇到分歧时则与第3 方共同协商裁定。文献质量评价严格按照Cochrane 系统评价员手册干预类研究的文献质量评价方法进行评价。

1.4 统计学方法 使用RevMan 5.3 进行统计分析。效应量的选择：二分类变量数据采用比值比（OR），连续性变量数据采用标准化均数差（SMD）。均采用95%可信区间CI）作为相应的尺度指标，检验水准为α=0.1；效应模型的选择：使用I2判断各个研究间异质性大小，根据异质性大小选用相应效应模型，具体为当I2＜50%时使用固定效应模型，当I2≥50%时使用随机效应模型，如有必要可进一步分析异质性的来源，如亚组分析等方法；使用森林图表示Meta分析结果。

2 结果

2.1 文献筛选结果 共检索到中英文文献944 篇，经过逐层筛选，最终纳入了19 篇文献，见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入研究基本特征 最终纳入的19 篇文献[3-21]中，共纳入了1686 例拟实施全身麻醉的老年患者，其中试验组841 例，对照组845 例，见表1。

表1 纳入研究一般特征

表1（续）

2.3 纳入研究质量评价 14 篇文献报道了随机序列产生方法，评定为低风险；所有文献均未报道分配隐藏方法，评定为高风险，仅有5 篇文献报道了研究中使用了评估者盲法，且认定为有效盲法，评定为低风险；所有纳入文献均无不完整结局和选择性报告，故评定为低风险；所有文献其他偏倚均未知，故评定为未知风险，见图2。

图2 纳入文献质量评价

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 术后POCD 发生率 共有19 篇文献[3-21]报道了两组术后POCD 发生率，共有1686 例患者，其中试验组841 例，对照组845 例，固定效应模型Meta 分析整体异质性低（P=0.97，I2=0%），结果显示试验组的术后POCD 发生率低于对照组，差异有统计学意义[OR=0.45，95%CI（0.34，0.59），P＜0.00001]，见图3。

图3 术后POCD 发生率

2.4.2 术后第3 天MMSE 评分 共有11 篇文献[3,4,6-9,12,15,17,19,20]报道了术后第3 天MMSE 评分，共有940 例患者，其中试验组471 例，对照组469 例。随机效应模型Meta 分析整体异质性较高（P＜0.00001，I2=90%），试验组术后第3 天MMSE 评分高于对照组，差异有统计学意义 [SMD=0.98，95%CI（0.55，1.41），P＜0.00001]。根据手术类型采用亚组分析，6 篇文献[3,4,8,9,15,17]显示肠癌手术中，两组比较，差异有统计学意义[SMD=0.63,95%CI（0.08，1.17），P=0.02]，5 篇文献[6,7,12,19,20]显示非肠癌手术中，两组比较，差异有统计学意义 [SMD=1.44,95%CI(1.16，1.71)，P＜0.00001)]，见图4。

图4 术后第3 天MMSE 评分

2.5 发表偏倚检测 对报道了术后POCD 发生率的19 篇纳入文献进行发表偏倚检测，漏斗图上的分布基本对称，未见明显发表偏倚，但仍不能排除潜在的发表偏倚，见图5。

图5 术后POCD 发生率纳入文献的发表偏倚检测

3 讨论

随着人口老龄化，更多的老年及高龄患者需要手术治疗，在当前麻醉科向围术期医学科过渡的关键时期，给麻醉医生带来了巨大挑战，老年人由于身体机能的改变，多数合并各种心脑血管疾病，并且由于心肺功能急剧下降，不仅术中的麻醉管理需要格外谨慎，在越来越多麻醉医生关注患者远期预后的今天，POCD 便成为麻醉学科近年来关注的热点之一。但其发病机制复杂，可能与中枢与外周炎症反应、免疫等因素有关，加上老年患者的个体易感性，使其预防和治疗手段有限[22]，严重影响患者生活质量，增加社会和家庭经济负担。

本次系统评价和Meta 分析结果提示针刺预处理组全身麻醉术后的POCD 发生率低于单纯全身麻醉组，术后第3 天MMSE 评分高于单纯全身麻醉组，说明针刺干预能显著降低老年患者POCD 的发生。POCD 本身并无中医证型，但根据其临床临床表现多属于中医“健忘”“痴呆”范畴，风、火、痰、瘀阻滞脑络、上扰脑神或肝、肾、脾亏虚、脑髓失充所致，故治法关注于益气活血、通络启闭及醒神开窍[23，24]。本次纳入文献大部分取穴有内关、合谷、足三里、三阴交，此外还有神庭、阳陵泉、合谷、四神聪、神门、上巨墟及星透百会等穴位。中医认为督脉可以汇集阳气于脑部，针刺百会可调督脉、醒脑安神、提升阳气，现代研究也证实了针刺百会穴具有改善头部循环，改善脑组织氧合及血流量从而保护神经细胞及其正常电活动[25]；有关动物实验研究中也证实了电针百会穴可对脑损伤大鼠神经元起保护作用，这种保护作用在于针刺能增加大鼠皮质和海马神经元表达，抑制神经元凋亡和坏死，保护缺血损伤后的皮质和海马神经元，改善大鼠的学习记忆功能[26]。三阴交穴为足三阴经的交会之处，可滋补肝肾，内关作为手厥阴经的络穴，交汇八脉，“心为五脏六腑之大主”，泻心邪可以起到宁心安神、疏通气血、调节脏腑作用。足三里能调理脾胃、扶正祛邪、健脾除湿，也可治疗神志疾病。有研究证实也了针灸研究刺足三里穴可以激活脑的大部分区域，从而调节机体语言、学习、情志等[27]。

祖国医学强调上医治未病，在识别POCD 高危患者基础上，针刺作为一种简便易行、经济实惠、不良反应少的干预手段不失为一种较好的选择，因此未来应在强调辨证施治和整体观念的中医理论指导下积极的开展个体化的针刺治疗，探讨不同证型下的治疗方法和取穴原则等。通过多中心高质量的随机对照试验寻找预防和治疗POCD 的中西结合最优方案。未来仍然需要开展大量的临床和基础研究从不同角度和层次探索POCD 发病机制。本次研究也存在一定局限性：①原始研究质量不高、POCD 结局指标单一；②无患者长期预后指标，样本量不大。

综上所述，本次Meta 分析证实了针刺预处理可以降低老年全麻患者术后认知功能障碍的发生率，但由于上述局限性，故还需更多高质量研究对本次结果加以验证。