全髋关节置换及全膝关节置换术后隐性失血的研究

孙 磊

（天津港口医院骨科，天津 300450）

人工关节置换术（artificial joint replacement）在临床中应用较多的为人工全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）和人工全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA），但术后患者通常会出现贫血，其血红蛋白含量减少与预期差异较大，这部分不可见的失血即为隐性失血。手术过程中患者出血量、术后引流通常与血红蛋白减少量存在不一致。相关研究调查显示[1]，多数手术患者术前均无贫血症状，但术后血红蛋白含量显著下降至70～80 g/L，严重者甚至会降至60 g/L，临床通常需要输血以改善贫血症状。TKA 患者与THA 患者比较，术后贫血症状更为严重，对其予以失血回输依然缺少血容量，无法完全使机体循环恢复，通常需要立即补充足够的血容量。目前，关于TKA、THA 术后隐性失血机制尚未完全明确，关于其影响因素的临床研究结果也存在差异。本文就全髋关节置换及全膝关节置换术后隐性失血发生机制、影响因素和预防措施作一综述，以期为制定预防措施提供参考。

1 隐性失血发生机制

隐性失血的可能存在的发生机制有：①溶血反应：袁磊等[2]研究认为，隐性失血发生主要原因为溶血反应，未进行洗涤的红细胞回输，在过滤过程中会出现溶血现象，即每回输1.3 L 自体血，只能提高50 g/L 的血红蛋白。李少斐等[3]采用放射性同位素标记红细胞，发现术后大量标记红细胞进入组织间隙内，并不参与机体循环，分析认为可能是由于手术过程中骨髓脂肪、骨水泥、骨碎屑进入血液循环，导致毛细血管床异常开放关闭。目前对于该发生机制，尚无充分证据和统一定论，需要临床进一步研究证实。而Jun M 等[4]研究表明，脂肪酸微粒可激活中性粒细胞活化引起红细胞和血红蛋白膜发生过氧损伤，引起红细胞渗透性增殖，最后造成溶血的发生。②手术创伤较大，加之术后止血不彻底，骨面发生大量渗血，积聚在关节腔内也会导致隐性失血。徐海永等[5]研究也发现，术后大量标记红细胞进入组织间隙，造成血红蛋白水平进一步下降。③常规使用抗凝药物预防下肢深静脉血栓（DVT），导致出血量增加。④如果进行THA 手术前，患者合并创伤，如股骨颈骨折、股骨转子间骨折或者合并某些基础疾病，造成术前脱水和红细胞重分布延迟，但该时间段患者血红蛋白量无明显异常，临床补液纠正失水状态后，失血状态逐渐表现出来。⑤其他组织器官出血，如胃肠道出血等。

2 隐性失血量的相关因素

2.1 个人因素 目前，关于年龄、性别与隐性失血相关性研究存在差异，部分学者认为性别与隐性失血相关性不大，年龄是隐性失血的主要影响因素之一，尤其是70 岁以上患者更为显著。杨笛等[6]研究中纳入100 例TKA 和THA 术患者，单因素回归分析显示性别、体质量指数与术后隐性失血量无显著相关性（P＞0.05），年龄与隐性失血量有关（P＜0.05）；另通过Pearson 相关性分析显示，年龄与隐性失血量呈正相关（r=11.619，P=0.000）。由此可见，性别对隐性失血量无明显影响，而年龄与隐性失血量呈正相关，即年龄越大，隐性失血量越大，分析认为可能因为老年患者软组织松弛、肌肉萎缩，出血容易进入组织间隙，同时老年患者血液处于高凝状态，进入关节腔和组织间隙未及时流出便已经凝固。故，隐性失血量增加的同时，输血率也明显升高。因此，临床行TKA和THA 术老年患者，术后应密切监测血红蛋白变化，发生隐性失血时，应及时给予输血，以促进机体循环恢复，预防严重并发症发生。

2.2 止血带 在TKA 手术中，通常会使用止血带，以减少术中出血量[7]。Liu J 等[8]对32 例THA 术患者随机分为应用止血带组和对照组，结果显示止血带组隐性失血发生率高于对照组，隐性失血量大于对照组，同时止血带组患者感染、出血发生率高于对照组（P＜0.05）。由此可见，止血带会增加隐性失血风险，增加隐形失血量，且在术后放松止血带缝合后，还可能增加出血、感染并发症风险。刘国印等[9]研究中指出，TKA 术后加压包扎缝合后放松止血带和先放松后再加压包扎缝合患者隐性失血量、并发症方面无差异。故，关于止血带的应用是否对会增加TKA 和THA 术后出血发生率和并发症产生影响尚无定论，需要临床进一步深入研究证实。总之，临床对于应用止血带患者，在术后应加强对隐性失血的观察，以及时发现，并给予积极处理。

2.3 引流管 临床TKA 和THA 术后常规放置引流管是否对隐形出血有影响尚无明确的结论。刘安民等[10]通过对60 例TKA 术后放置引流管患者和60 例未放置引流管患者血红蛋白质的监测，结果发现在术后24 h 内放置引流管患者血红蛋白质下降高于未放置引流管患者（P＜0.05）；在拔除引流管后，两组患者血红蛋白下降幅度无差异（P＞0.05），分析可能是因为隐性失血达到一定程度，各组织、肌肉等均处于饱和状态，出血会发生停止，而引流管的放置，会随引流量增加，各部积液逐一流出，造成术后24 h 内血红蛋白下降更显著，直至拔除引流管后，隐性失血才控制。张扩等[11]对18 例THA 患者进行研究，患者术后均常规留置引流管，随机分为关闭引流管4 h和持续引流管开放患者，结果显示关闭引流管4 h后再开放显性失血量和实际失血量少于引流管持续开放患者，但是隐性失血量无显著差异。由此可见，引流管可能会增加TKA 和THA 患者术后隐形失血量，但拔除引流管后，隐形止血会得到控制。

2.4 自体回输 王军[12]研究中认为，未经洗涤的引流血存在大量变形红细胞。故，回输血术后贫血改善不显著，这也是其主要原因。Lee QJ 等[13]随机对照研究发现，回输自体引流血患者隐性失血总量提高。故，自体回输过程可能存在溶血反应。但也有研究指出[14]，自体血回输患者在隐性失血总量方面无显著差异。因此，自体血回输过程对隐性失血的影响尚无准确定论，有待临床进一步研究证实。

2.5 抗凝药 DVT 是人工关节置换术后常见并发症之一，如果不及时干预治疗可继发肺栓塞，严重时甚至会造成死亡。而大量抗凝药的应用，会增加TKA和THA 隐性失血量。故，抗凝药物的科学选择与隐性失血量密切相关。李育康[15]分别采用阿司匹林和低分子肝素治疗，结果显示低分子肝素治疗患者有着更高的隐性失血量和输血率。由此可见，两种药物不同抗凝机制可能对隐性失血量产生不同影响。故，术后较长时间使用抗凝药时需注意监测血红蛋白和红细胞压积，以及时发现患者隐性失血量的变化。李军等[16]研究中分别在术前和术后给予低分子肝素，结果THA 和TKA 术患者总失血量和隐性失血量均增加。殷振华等[17]研究发现，术后1～3 d，初始小剂量逐渐增加抗凝药剂量，可预防深静脉血栓的形成，又能防止因过早、过多使用抗凝药而造成的出血倾向。因此，临床对于THA 和TKA 手术后抗凝药物的选择、使用剂量、使用时间等存在争议，无统一标准，需要临床大样本数量的进一步研究。

2.6 手术方式和疾病种类 手术方式的差异对隐性失血存在不同程度影响。丛宇等[18]研究中纳入182例单侧髋（膝）关节置换老年患者，随分为TKA 组和THA 组，结果显示两组实际失血总量无差异（P＞0.05），隐性失血情况存在差异（P＜0.05），TKA 和THA 的隐性失血量差异可能是由于两者的解剖结构差异所致。Yuan T 等[19]研究认为，髋关节患者隐性失血量与骨折类型密切相关。因此，不同手术和疾病等均是影响隐性失血的影响因素。临床应依据疾病类型、个体差异选择不同术式，并在操作中严格执行手术要求，减少向周围肌肉间隙渗血，易降低隐性失血量。

2.7 其他因素 傅维德等[20]研究发现，非骨水泥型假体、后外侧入路是THA 术后隐性失血的危险因素。王云龙等[21]研究认为，不同类型人工假体对术中隐性失血量的变化也存在一定影响。Zou Y 等[22]研究发现，骨水泥型机体与非骨水泥型假体患者出血量存在差异，可能是因为骨水泥可抑制髓腔内出血所致。

3 隐性失血的防治措施

研究表明[23]，将下肢抬高可减少TKA 患者术后25%的隐性失血量。袁磊等[24]研究中对THA 患者分别采用常规切口和后外侧入路与小切口外侧入路，结果显示前者隐性失血量较多。蔡俊等[25]报道中采用纤维蛋白胶喷射至关节周围组织以减少术中出血量，但对术后血液丢失无影响。临床大量隐性失血的首选方法是输血，一般情况下15 min 内失血量少于全身总血量10%，机体仍然可通过机体自身补偿保持血压稳定、阻滞灌流量[26，27]。但当失血量超过总血量20%会发生休克。隐性失血虽然属于慢性失血，但对TKA 和THA 患者的危害较大。马腾[28]认为骨科创伤和手术易导致机体的血流动力学平衡紊乱，临床应提高输血后的血红蛋白标准。因此，对于两种手术患者均应加强其血红蛋白值的观察，且为预防不可预测的失血，应将输血后的血红蛋白指标控制在100 g/L。

4 总结

隐性失血可严重影响关节置换的临床疗效，应引起临床医生的高度重视。目前对于其发生机制尚未完全明确，普遍认为与年龄、引流管、止血带、抗凝药物、自体血回输及手术方式等因素相关，但以上因素的作用机制尚存在争议。今后应加强对这些影响因素的认识，并进一步明确影响机制，进而制定有效的综合预防方法，以降低隐性失血的发生。