重型颅脑损伤手术治疗的研究

樊学海

（天津市宝坻区人民医院颅脑损伤科，天津 301800）

重型颅脑损伤（severe head injury）是威胁人类生命安全最大的伤病，也是临床救治难点和重点[1]。据相关数据统计[2]，每年颅脑损伤死亡患者接近5万，每年治疗颅脑损伤费用接近56.3 亿美元。随着现代医学技术的发展，临床对颅脑损伤病理生理机制的研究有了一定进展，使颅脑损伤治疗有了进步，尤其是在挽救颅脑损伤患者生命和降低致残率和死亡率方面发挥了重要作用[3]。颅脑损伤患者颅内压升高、脑组织发生移位形成脑疝是死亡主要原因，重型颅脑损伤治疗的关键是开颅手术治疗，但手术治疗重症颅脑损伤的手术时机、手术适应证以及治疗效果仍然存在争议。本文就重型颅脑损伤早期诊断及急诊处理、手术治疗方法作一综述

1 早期诊断及急诊处理

重型颅脑损伤患者多因受伤严重性、复杂性、就诊时间以及院前急救等诸多因素影响，导致其病死率高达41%以上[4]。故，临床对重型颅脑损伤患者的早期诊断和急诊处理至关重要。临床强调建立一个相对完善的创伤体系，通过现场急救、伤后快速转运、急诊合理及时处理，为重型颅脑损伤后续治疗创造有利条件，如现场检查头部伤情、呼吸循环状况，快速判断是否存在休克现象，并及时诊断是否合并内脏破裂出血、颅脑血肿和脑疝形成，及时准确的诊断并及时处理，进而制定抢救和治疗方案，如是否需要紧急手术、择期手术或非手术治疗等对改善患者预后具有重要意义。

2 手术治疗方法

2.1 标准大骨瓣开颅术

2.1.1 适应证及手术时机 研究显示[5]，对于有明显占位效应的颅内血肿和广泛的脑挫裂伤患者应尽早施行手术治疗。对出现弥漫性脑肿胀者，应行标准去大骨瓣减压术。Furuhata M 等[6]研究发现，患者接受手术时间与病死率密切相关。金洪泽等[7]对24 例重型颅脑损伤患者依据创伤时间分为2 h 内和2 h 后进行骨窗开颅血肿清除术治疗，结果显示2 h 内治疗的患者病死率、致残率均低于2 h 后手术治疗的患者，分析认为可能是由于2 h 后脑疝形成，手术治疗效果降低。

2.1.2 手术过程 目前，临床多采用标准大骨瓣开颅术[8]，即切口开始于颧弓上耳屏前1 cm，绕过耳廓和顶结节后延伸至顶骨中线，然后沿正中线向前至前额部发际线下。骨瓣采用游离骨瓣，骨窗前平皮缘、下平颧弓上缘，顶骨骨瓣旁开中线2 cm，骨窗平均大小为15 cm×12 cm；然后于颞部U 型切开硬膜，硬膜剪开范围为骨窗内0.5 cm，其有利于行硬膜减张成型缝合，硬膜翻向矢状窦。但也有研究认为[9]，分离前矢状窦及切开大脑镰更有利于减低颅内压，但这种方式在急诊手术中会人为增加手术难度和时间，不利于患者的快速减压。此外，手术中应仔细彻底清除血肿和挫伤失活的脑组织，如果颅压升高，切除部分颞极或额极行内减压，而是否缝合硬脑膜和保留骨瓣，临床存在不同观点[10]。一部分学者主张不缝合硬脑膜，去除骨瓣或骨瓣漂浮；另一部分学者主张尽量缝合硬脑膜，并进行骨瓣还纳固定。主张缝合是因为可预防术后硬脑膜外渗血进入蛛网膜下腔，减少大脑皮层与下皮组织的粘连，减少术后脑脊液漏，预防颅内感染和外伤癫痫的发生，但具体如何选择尚未有定论，临床视情况而选择。

2.1.3 并发症 标准大骨瓣开颅术常见并发症包括感染、切口疝、脑积水、对侧硬膜下血肿、脑内出血依据硬膜下积液等。研究发现[11]，多数患者标准大骨瓣开颅术后会发生硬膜下积液，进而感染及继发出血，严重影响手术效果。还有研究显示[12]，标准大骨瓣开颅术会导致患者发生情感障碍和认知障碍，同时存在对侧障碍，行颅骨成形术之后会缓解这些症状，而修补颅骨时也会有并发症产生，如癫痫持续状态、脊髓炎、骨皮瓣下沉或吸收、形成血肿等。由此可见，对标准大骨瓣开颅术各种并发症的预防和防治不容忽视。

2.1.4 治疗有效性和安全性 标准外伤大骨瓣开颅术可快速扩大颅腔空间，快速降低颅内压，一定程度预防颅内压持续升高形成脑疝，其主要是因脑干受压时间长易缺血坏死，造成不可逆损害。张雄[13]对84例重型颅脑损伤患者分别采用常规去骨瓣和标准大骨瓣开颅术治疗，结果显示标准大骨瓣开颅术组患者总有效率为87.12%，高于常规去骨瓣的71.44%，术后出血、颅内感染、癫痫、切口疝并发症总发生率也低于常规去骨瓣治疗的患者（P＜0.05）。由此可见，标准外伤大骨瓣开颅术可有效缓解颅内高压，清除颅内血肿，进一步有效改善患者预后，同时并发症发生率少，临床应用安全性良好，可作为重型颅脑损伤治疗首选手术方法。靳旭亮[14]将40 例重型颅脑损伤患者随机分为对照组（常规骨瓣开颅术）和研究组（标准大骨瓣开颅术），结果显示研究组治疗有效率90.57%，高于对照组67.92%，同时死亡率也低于对照组（P＜0.05），说明标准大骨瓣开颅术应用于重度颅脑损伤治疗中的有效性较高，分析认为可能是由于标准大骨瓣开颅术在短期内进行持续、缓慢颅脑减压，防止由于填塞效应突然失去而引发板障出血、血管牵拉断裂等，有效预防颅内血肿发生[15]。总之，标准大骨瓣开颅术可有效提高重型颅脑损伤有效率，在短时间内降低颅内压，避免脑干受压，与常规骨瓣开颅术比较具有明显的应用优势。

2.2 天幕裂孔切开术

2.2.1 适应证及手术时机 何守刚等[16]总结出天幕裂孔切开术适应证为格拉斯评分（GCS）＜8 分，有继发脑干伤；单瞳散大时间＞2 h，或双瞳散大时间＜2 h者。传统认为双瞳散大时间＞1 h 者不宜手术，但通过天幕裂孔切开术治疗，发现双瞳散大时间在2 h内者仍有救治成功的可能[17]。曾上飞等[18]研究认为，天幕裂孔切开术适应证为GCS 评分在3～5 分的原发性脑干伤，CT 显示环池有积血或环池消失或者有明确脑干受压者，如瞳孔改变、双瞳散大时间＜3 h者，且患者年龄＜70 岁。对于单纯硬膜外血肿合并单侧瞳孔散大时间在2 h 内者，特别是术中观察到瞳孔已缩小，则无需进行手术治疗[19]。

2.2.2 手术过程 前缘在额部发际内矢状线旁3 cm，后缘靠近横窦，其底部靠近中颅窝底。剪开侧裂池，缓慢放出脑脊液，使脑组织塌陷，充分暴露脑组织塌陷患者的小脑幕裂的孔缘，观察患者天幕内侧区及中间区的静脉窦，并将此区域定义为天幕切口位置，顺着小脑幕的游离位置行2～3 cm 切口，最后打开环池释放脑脊液[20]。若剪开侧裂池，放出脑脊液，脑组织仍肿胀，无法暴露天幕裂孔，术中则行颞极和额极切除，使脑组织塌陷，再行上述方法切开天幕裂孔。王勇等[21]采用天幕裂孔治疗重型颅脑损伤患者，结果显示患者出现严重血肿，分析认为可能是手术切口选择不合理或操作牵拉过度，造成血肿的发生。故，在天幕裂孔切开术中，应合理设计手术切口，避免盲切，切口选择必须满足清除血肿又可切开天幕裂孔要求，同时操作要轻柔，避免过度牵拉脑组织。

2.2.3 并发症 天幕裂孔切开术是在大骨瓣开颅的基础上，彻底清除脑内血肿，同时切开小脑幕裂孔缘的一种手术方法。Battaglia F 等[22]研究中采用天幕裂孔切开术治疗18 例重型颅脑损伤患者，结果显示术后出现脑梗死4 例、应激性溃疡8 例、脑积水4 例。故，天幕裂孔切开术后存在脑梗死、应激性溃疡、脑积水发生风险，临床在应用过程中应加强术后并发症观察，做到及早发现、及早干预。

2.2.4 有效性和安全性 罗越岭等[23]研究显示，行天幕切开术治疗重型颅脑损伤患者的生存率达91.67%。谭博等[24]对36 例重型颅脑损伤患者采用大骨瓣减压联合天幕裂孔切术对照研究，结果显示联合治疗效果理想，治疗后患者术后脑梗塞、脑积水发生率均低于对照组（P＜0.05）。由此提示，与大骨瓣减压比较，天幕裂孔切术可降低并发症发生率。因天幕切开可及时解除对脑干压迫，快速改善脑干血液循环，防止大脑动脉持续受压情况，有效改善幕上下脑脊液损害，从而有效预防脑梗死等并发症发生。张家富[25]研究中纳入102 例重型颅脑损伤患者，随机分为治疗组（大骨瓣减压联合天幕裂孔切术）和对照组（大骨瓣减压），结果显示术后两组颅内压均呈逐渐下降趋势，且治疗组低于对照组（P＜0.05），同时治疗组术后应激性溃疡、脑动脉梗死、脑积水发生率均低于对照组（P＜0.05）。由此可见，天幕裂孔切开术联合大骨瓣减压术治疗是治疗重型颅脑损伤的有效方法，可降低并发症发生率，促进患者良好预后形成，具有重要的临床应用价值。

3 总结

在重型颅脑损伤临床治疗中，标准外伤大骨瓣减压术的应用效果优于常规骨瓣开颅术，同时天幕裂孔切开术联合大骨瓣减压术治疗不仅可以提高患者的近期治疗效果，还能促使患者预后良性发展，对于保障患者生存质量具有重要意义。尽管重型颅脑损伤患者手术治疗方法不断改进，但从目前情况来看，能够使重型颅脑损伤患者获得最佳神经系统功能预后的处理策略和干预措施还未有定论，因此对以上这些问题进行持续研究，将更有利于该疾病的治疗。