间歇经口管饲法对脑卒中后吞咽障碍患者营养状况及情绪状态的影响

司马振奋，龚剑秋，马兰

脑卒中患者的生存质量很大程度上受吞咽功能影响，由于达到一定严重程度的吞咽障碍患者需要放置饲喂管来保证营养的安全供给，故而脑卒中后吞咽障碍患者通常留置鼻胃管。但清醒的患者对长期置管在主观上接受程度并不高，而由此带来的不适感易使患者产生负面情绪[1]。我们采用间歇经口管饲法作为部分患者的进食替代方式[2]，证实了该法能在保障患者营养的前提下，改善患者的焦虑情绪，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年7月～2019年12月在绍兴市人民医院康复医学科住院治疗的脑卒中后吞咽障碍患者42例，纳入标准：符合全国第四届脑血管病学术会议制订的诊断标准，并经头颅CT或头颅MRI证实；生命体征稳定，神经系统症状、体征不再进展；咽反射减弱或消失，洼田饮水试验3级或4级，经吞咽造影评估存在误吸情况，并有呛咳者；能耐受并愿意接受此项治疗，同意或授权代理人同意签署知情同意书；年龄18～80岁。排除标准：意识不清，理解、执行能力障碍者；严重感染，严重心肺、肝、肾疾病者；患有严重口腔疾病者；经吞咽造影评估存在贲门失迟缓等不适合经口至食道管饲情况。终止标准：治疗期间出现并发症或不良反应，不能耐受整个过程：如出现肺部感染或患者主诉不适，出现呼吸困难、恶心呕吐等；治疗期间出现病情恶化，或新发疾病，不能继续：如再发脑卒中、感染休克等；经VFSS评估吞咽功能好转，不再需要间歇管饲者；其他基于安全因素需要终止，或患者要求终止的情况。随机将患者分为2组，其中观察组20例，对照组22例。2组患者的一般资料及洼田饮水试验评级分布比较，差异无统计学意义，具有可比性。见表1，2。42例患者经吞咽造影评估均存在误吸且伴有呛咳情况，均无贲门失迟缓等。本研究程序符合本院医学伦理委员会制订的伦理学标准，并获得批准，所有入选患者或其授权代理人均签署知情同意书。

表1 2组患者一般资料比较

表2 干预前2组患者洼田饮水试验评级比较 例

1.2 方法 2组患者均接受常规吞咽康复治疗，对照组进食方式为长期留置鼻胃管管饲，观察组进食方式为间歇经口置管至食道管饲。选用肠内营养乳剂(Enteral Nutritional Emulsion ,TPF-D)作为饲喂的营养液。饲喂方法依据临床营养护理指南，均为一次投给式，每次用注射器以50ml/min的速度缓慢注入，200～300ml/次，4～5次/d；饲喂时，患者采取坐位或半卧位，饲喂后保持原姿势30min以上。间歇经口置管至食道管饲法：由熟练掌握经口置管的护士操作。经口腔插扩张管至咽喉部，嘱患者做吞咽动作，同时送入扩张管约30cm至食道内(完全穿过环咽肌后)；予球囊中注水约6～8ml，使球囊扩张，将扩张管缓慢向外拉出，直到卡住环咽肌。证实扩张管未进入气道后，给予经扩张管注入营养液，进食完毕后拔管。共干预4周。常规吞咽康复治疗：依据国内物理医学与康复学临床诊疗指南，由专职康复治疗师承担，经同质化培训，按同一方案模式，循序渐进治疗，如给予咽喉部神经肌肉电刺激、吞咽肌被动及主动运动、冰刺激治疗及直接摄食训练等。

1.3 评定标准 分别在干预前及干预4周后进行营养状况、情绪状态评定。①营养状况评定：采用血清总蛋白数值、血清白蛋白数值及体重指数评估营养状况。②情绪状态评定：采用汉密尔顿焦虑量表(Hamilton Anxiety Scale, HAMA)及汉密尔顿抑郁量表(Hamilton Depression Scale, HAMD)评定心理状态[3]。HAMA反映焦虑状态的严重程度，总分超过29分，可能为严重焦虑；超过21分，肯定有明显焦虑；超过14分，肯定有焦虑；超过7分，可能有焦虑；如小于7分，则没有焦虑状态。HAMD反映抑郁状态的严重程度，总分超过35分，可能为严重抑郁；超过20分，肯定有抑郁；超过8分，可能有抑郁；如小于8分，则没有抑郁状态。

2 结果

2.1 2组营养状况比较 干预4周后，观察组血清总蛋白、白蛋白数值及体重指数均较干预前显著提高(P<0.05)；对照组血清总蛋白、白蛋白数值较治疗前明显提高(P<0.05)，但体重指数与干预前比较差异无统计学意义。干预前2组患者血清总蛋白、血清白蛋白数值及体重指数的差异无统计学意义；干预4周后，观察组患者血清白蛋白数值较对照组增高明显(P<0.05)，但2组血清总蛋白数值及体重指数差异无统计学意义。见表3。

表3 干预前后2组患者营养状况比较

2.2 2组情绪状态比较 干预4周后，观察组HAMA、HAMD评分均较干预前明显降低(P<0.05)；对照组HAMD评分也较干预前明显降低(P<0.05)，但HAMA评分差异无统计学意义。干预前2组患者的HAMA、HAMD评分比较差异均无统计学意义；干预4周后，观察组HAMA评分明显低于对照组(P<0.05)，2组的HAMD评分比较差异无统计学意义。见表4。

表4 干预前后2组患者情绪状况比较 分，

3 讨论

吞咽障碍是脑卒中患者的常见并发症[4-5]，容易引起患者营养摄取困难，造成脱水、电解质紊乱、营养不良等后果。临床上常采用留置鼻饲管以解决患者营养摄入困难，但是长期留置也会带来胃食管反流、压迫性溃疡、出血等问题[6]，其中胃食管反流易造成吸入性肺炎[7]，进而停滞康复治疗进程，并影响患者的营养状况，增加医疗成本。此外，患者对长期留置依从性较差，出于对鼻胃管进食的抗拒，常常自行拔除，或因此带来身体上、心理上的痛苦而产生情绪问题。因此，我们考虑筛选合适患者给予近年来逐渐兴起的间歇经口置管至食道管饲法进行饲喂。

本研究结果证实，相较长期留置鼻胃管，间歇经口置管至食道管饲更能确保患者的营养供给。患者在发生脑卒中后早期，由于伴发吞咽障碍，常常存在营养问题，体重随之减轻[8]，询问本研究组内多数患者均告知病后体重较发病前减轻，从干预前2组患者血清白蛋白的平均值低于正常值也可见此类患者普遍存在营养问题。2组干预4周后的结果提示，间歇经口置管至食道管饲与长期留置鼻饲一样，都能有效提高患者血清总蛋白、白蛋白数值及体重指数；而比较2组患者干预前后的营养状况得出，应用间歇经口置管至食道管饲比长期留置鼻饲更能提高患者偏低的血清白蛋白值。这一结果可能与长期置管易损伤胃黏膜，产生食欲下降、胃肠道不适或胃潴留等，进而导致进食量减少；也可能与长期置管患者易引起反流误吸造成吸入性肺炎而使病情加重、营养消耗增加相关。而间歇经口管饲则避免了这些减少或消耗，张艳丽等[9]就曾研究称，间歇经口至食管管饲治疗过程中误吸、吸入性肺炎等并发症发生率低。以上结果提示我们间歇经口置管至食道管饲法能够保障患者的营养，这与楼巍敏等[10]的报道一致。

从患者的接受程度上，由于脑卒中后吞咽障碍患者的咽反射通常都是减弱的，在经口腔置管的过程中并不感觉十分不适或痛苦，相较经鼻置管时饲喂管对鼻腔的强烈刺激[11]，经口置管温和的多，有利于一次置管成功，更为患者最终脱管做好充足准备，患者较易接受[12]；且间歇管饲进食完毕后即拔管，扩张管留置时间短，避免反流、误吸等，明显降低患者日常生活的不便及对胃黏膜的损害，不会令患者长时间处于焦虑、自卑等情绪中，故患者依从性较好。在本研究中，2组患者在干预前均处于可能存在焦虑、抑郁状态，考虑患者突然发病心理调适难以在短时间内完成，故可能出现焦虑、抑郁等情绪问题；干预4周后，间歇经口管饲患者的HAMA、HAMD评分均较干预前明显下降，提示间歇经口管饲能缓解患者的焦虑、抑郁情绪；而与长期留置鼻饲患者的干预前后HAMA、HAMD评分相较，显示间歇经口管饲在缓解患者焦虑状态上明显占有优势。长期留置鼻饲同样改善了患者的抑郁情绪，我们考虑为患者在康复治疗的进程中逐渐接受病情，调整了心态，缓解了抑郁情绪，但长期留置鼻胃管显然不能减缓患者的焦虑情绪，这与临床上多数鼻饲患者迫不及待想要拔管的心理相符。

综上所述，我们认为间歇经口置管至食道管饲法能兼顾脑卒中后吞咽障碍患者的营养状况及情绪问题，可在保障患者营养的前提下，改善患者可能存在的焦虑状态，对于合适的患者，值得在临床推广应用。