协作随访模式对骨科术后合并糖尿病患者出院后短期自我管理能力的影响研究

陈晨，林立宇，林婷婷

福建省立医院骨二科，福建福州 350001

由于大约50%的糖尿病患者一生中至少要经历1次手术，外科手术患者中至少10%～20%合并有糖尿病[1]。骨科合并糖尿病患者比例日益增加，糖尿病患者手术病死率是非糖尿病患者的1.5倍[2]。围术期血糖异常（包括高血糖、低血糖和血糖波动）增加手术患者的病死率，感染、切口不愈合以及心脑血管事件等并发症的发生率，延长住院时间，影响远期预后[3-4]。一项包含13 476例脊柱手术患者的荟萃分析显示，糖尿病是术后伤口感染的独立危险因素[5]。 因此，骨科术后合并糖尿病患者的血糖管理十分重要。自我管理是指患者自身长期有效地管理自己的行为，开展自我保健的系统行为，需要完成医药、行为和心理情绪3个方面的系统管理[6]。住院期间由医生护士进行血糖管理管控，但出院后骨科术后患者常常关注外科手术的成功率，伤口的愈合程度，对血糖控制重视度不足并且非内分泌科关于糖尿病相关信息追踪随访不足，关注度不足，患者对血糖的自我管理能力差，因此建立科学高效的骨科出院后针对血糖的延续性护理模式十分关键，既能有效提高患者对血糖的自我管理能力，又适合骨科护士以及非内分泌科开展延续护理。该研究以此展开分析，选取该院2019年6—12月行骨科全麻手术合并糖尿病患者46例为研究对象，展开对比分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院骨科行骨科全麻手术合并糖尿病患者46例为研究对象，随访无脱落者，通过随机数表随机法分为对照组和观察组，对照组患者平均年龄（58.38±4.35）岁；男性12例，女性11例。观察组患者平均年龄（58.59±4.27）岁；男性13例，女性10例。两组患者性别、年龄等一般资料对比差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者病情均符合糖尿病的诊断标准并被确诊。患者以及家属均同意参与该次研究，该次研究已经取得医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采取常规出院随访方式，出院当天给予出院小结，注明两周后内分泌科门诊随诊，进行血糖和药物的调节。1个月后进行骨科门诊随诊复查。出院1周后利用电子随访系统进行电话随访，完成电话随访系统中相对应随访问卷调查并指导。

1.2.2 观察组 在对照组随访方式的基础上，建立科室内协作+随访处方单的模式进行出院后延续性护理。

①建立科室协作模式：建立骨科-内分泌科专科门诊的科室协作模式，咨询糖尿病专科护士意见，结合外科实际，制定适合骨科术后合并糖尿病患者针对血糖管理的随访处方单，并与内分泌科协作，建立骨科-患者-内分泌科管理模式，帮助患者出院后两周顺利进入内分泌科随诊。

②电话随访：根据电子随访系统和随访处方单进行出院后1周的电话随访，首先进入电子系统完成骨科专科随访，接着确定是否合并糖尿病，是否直接结束随访，是则进入随访处方单进行糖尿病自我管理项目指导，包括用药、饮食、运动、血糖监测、内分泌科随访重要性等。在电话随访工作开展期间，还要对患者的心理状况展开评估，分析在病情长期影响下对患者带来的负面情绪，借助成功的救治案例来帮助患者建立治疗信心，消除患者产生的恐慌。

③与糖尿病专科门诊对接：随访后将该患者的住院信息推送至糖尿病专科门诊，与糖尿病专科共同管理，建立围术期合并糖尿病患者记录表。在对接管理期间，针对骨折合并糖尿病患者自身体质情况，要综合患者胃肠功能、切口愈合来制定科学的饮食护理计划。以患者正常饮食习惯为主，选取有助于稳定患者血糖水平且满足机体营养需求的食物品种，控制蛋白质的摄入，保证食物的营养健康，易消化吸收，禁止患者食用一些不健康的食物，预防患者便秘。

④短信提醒：出院2周后根据提示对该患者进行短信推送，短信内容主要是糖尿病专科门诊预约链接以及血糖控制相关知识，起到督促患者进行2周后的内分泌科随诊和糖尿病知识宣教。出院3周后仍未进行门诊随诊的将以电话方式联系患者进行二次随访。在短信提醒工作当中，综合骨科手术后期康复期间的风险因素，与糖尿病管控措施融合在一起，来规范患者的日常生活，明确相关注意事项，降低恢复期间感染发生的概率，进而保证患者的治疗效果。

⑤专科慢病管理体系：该患者如约进行专科门诊后，将该患者信息正式录入糖尿病专科患者档案资料库，进入糖尿病专科慢病管理体系。

1.3 观察指标

①两组患者出院后1个月的空腹血糖水平和糖化白蛋白水平。1个月后骨科门诊随访时进行空腹血糖水平和糖化白蛋白水平的测定，比较两组患者的差异。

②两组患者出院1个月后血糖自我管理能力。通过自制自我管理能力问卷进行出院后自我管理能力的调查，内容包括是否按时服药，是否进行户外运动，是否进行饮食管理，是否每日监测血糖，是否进行内分泌科复查来调查患者出院后的遵医行为，遵从性越高，百分率越高。

1.4 统计方法

2 结果

两组患者出院后1个月的空腹血糖和糖化白蛋白水平的结果比较，观察组的各项指标均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者出院后1个月的血糖控制结果对比（±s）

表1 两组患者出院后1个月的血糖控制结果对比（±s）

?

两组患者出院1个月后自我管理执行力的比较结果发现在专科随访方面观察组遵医行为明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），在用药、运动饮食、监测血糖方面遵医行为都较高，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组患者出院1个月自我管理执行力比较[n(%)]

3 讨论

糖尿病是目前临床当中危害性较强的一种疾病，在病情发展期间，患者自身机体免疫力水平逐渐下降，对外界病毒的防御功能减弱，尤其针对实施手术治疗后的患者，术后出现感染的风险较高，还会引发一系列的并发症。而且感染的原因较为复杂，除患者自身因素外，与实施的手术情况、医院管理环境质量以及护理质量之间都有着莫大的关系。因此，针对骨科糖尿病患者，在患者实施手术治疗后要严加控制，根据患者之间的差异性，采取针对性的控制措施，稳定患者病情发展的同时，为患者获得更好的预后。在手术治疗期间，会对患者的免疫屏障造成一定的损伤，进而使得整个机体循环出现障碍，患者在失血，创面长期暴露外界环境的过程当中，使得手术切口出现感染。手术应激会导致糖代谢紊乱，诱发高血糖，而持续高血糖又会增加手术风险，影响患者预后[7]。由此可见围术期开展血糖相关管理工作有着重要作用和地位。已有的大量研究揭示[8-10]，糖尿病患者的生存质量与其自我管理的行为（能力）水平密切相关，良好的自我管理行为对减少并发症，提高患者生活质量尤为重要。骨科手术平均住院日6~7 d，住院时间短，但是血糖属于慢性疾病，它的管理需要时间较长，患者出院回归社会生活后会逐渐淡化糖尿病自我管理意识，因此围术期中出院后的血糖管理依然很关键。但骨科是专科性很强的一门学科，出院后的延续性护理仍然要以骨科专科护理为主，如何有效结合糖尿病专科和骨科专科，建立有效随访模式，既能提高短期患者血糖管理依从性，又能使出院随访事半功倍。除此以外，对于糖尿病患者，如何在此间管控切口感染的情况，就要从降血糖以及控制感染的角度出发，注重患者的早期治疗工作，根据患者具体病情发展的特点，予以其足量的抗菌药物，保证能够在第一时间采取治疗，防止患者病情的延误，加重其病情的发展。在予以患者早期治疗工作期间，还要同时进行分泌物细菌培养，并在后期治疗期间结合细菌培养结果对抗菌药物的种类以及用量进行调整。在治疗期间以大剂量为原则，后期根据患者病情稳定情况酌情调整。基于协作随访模式的应用，将饮食管控以及功能锻炼融入到患者的恢复工作当中，正确对患者家属进行引导，使其能够遵照医嘱为患者制定科学的饮食计划，满足患者机体营养需求，稳定其血糖水平。注重患者早期康复锻炼，在疼痛感减轻后，即可展开早期运动，进而在训练期间逐渐地增加运动量，预防肌肉萎缩以及神经根粘连等临床并发症的发生，加速骨折愈合。

该研究结果显示通过协作随访模式，根据糖尿病专科意见建立随访处方单，并同糖尿病专科建立协同关系，共同管理此类患者，出院短期内患者的血糖控制比以往的随访方式控制好，在自我管理的执行力方面，出院后的饮食、监测血糖行为和进入专科随访方面观察组的依从性均高于对照组，特别是专科随访方面，从56.52%提高到91.30%，说明专科协作的重要性，监测血糖行为观察组为65.21%，占比还是较低，因为血糖自我监测行为十分重要，只有通过自我监测，了解患者血糖范围，以随时调整治疗方案是战胜糖尿病的基础也是糖尿病门诊时主要的诊疗资料，因此未来就如何提高患者短期监测行为是调整随访方案的关键，可从如何有效降低患者对血糖监测的恐惧，降低该项操作的疼痛感，增加监测的方便性着手。此外结果显示两组患者短期间服药依从性均较高，占比分别是对照组95.65%和观察组91.30%，观察组略低一些，但两组差异无统计学意义（P＞0.05），依从性高可能与均在出院带药服药期有关，少部分未服药患者均年龄较小，首次针对糖尿病患者，因此要关注此类患者。在运动方面的执行力均不高，原因可能与手术相关，骨科术后早期活动不便，行走能力较弱，因此运动的执行力显示普遍不高[11-15]。

综上所述，通过协作随访模式的护理干预之后，骨科合并糖尿病患者的血糖短期控制情况明显改善，而且在短期内血糖自我监测、饮食管理特别是内分泌科专科随诊的依从性得到了显著的提高，符合围术期合并糖尿病的出院随访要求，临床效果值得肯定。但是在临床护理干预期间，患者的自护行为直接影响其血糖控制水平，因此，如何联合做好科室协作，共同改善患者的自护行为，就为患者的临床治疗工作提出了更高的要求，也是目前护理不断探索和努力的方向。