计划行为理论的个性化干预对老年全髋关节置换术后患者恐动症及髋关节功能的影响▲

席明霞 肖美慧 屈 婧

(1 湖南省长沙市中心医院护理部，长沙市 410004，电子邮箱：csszxyyxmx@126.com；2 湖南中医药大学护理学院，长沙市 410208；3 南华大学护理学院，湖南省衡阳市 421001)

全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)是髋部骨折最主要的手术治疗方式，但研究报告显示，仅有31%的THA术后患者恢复到以前的日常生活能力，70%的患者会出现新的日常生活依赖和行动困难[1]。康复期间患者可能因疼痛而拒绝活动，残留多种并发症，严重影响患者的生活质量。恐动症是指由于患者受伤或再次受伤而产生的对身体运动和活动的过度、非理性和衰弱的恐惧，导致身体运动和活动不足[2]。研究结果显示，约50%的THA术后患者恐动症评分量表(Tampa Scale for Kinesiophobia，TSK)得分较高，说明THA术后有一半患者存在对运动的恐惧与回避,这将对接受THA的患者术后康复产生不良影响[3-4]。计划行为理论由美国心理学家Ajzen提出，该理论认为行为由行为意愿决定，行为意愿受行为态度、主观规范和知觉行为控制的影响，同时知觉行为控制也可直接作用于行为[5]。目前，我国对THA术后患者恐动症的干预策略尚未形成统一规范，本研究将计划行为理论的个性化行为干预方案用于THA术后恐动症患者，取得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2019年3～12月在湖南省某三级甲等医院首次行单侧THA手术的患者作为研究对象。纳入标准：行单侧THA；年龄≥60岁；恐动症TSK评分>37分；自愿参加本研究且有良好的依从性。排除标准：合并心脑肾等严重器官功能障碍、意识不清、沟通障碍者。根据入院时间随机单双号分为对照组和观察组，每组43例。对照组男性24例，女性19例；年龄60～75(66.85±7.54)岁；病程1～10(6.43±2.71)年。观察组男性26例，女性17例；年龄60～78(67.72±7.81)岁；病程2～11(6.57±2.83)年。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，本研究经我院医学伦理委员会审核批准。

1.2 方法

1.2.1 对照组：进行THA常规护理及康复训练，包括入院宣教、围术期健康教育、心理护理、基础护理、生活饮食指导和康复训练指导等，术后严密监测患者生命体征、伤口渗血及各引流管情况。于术后1～3 d行股四头肌等长收缩和踝关节屈伸练习(6～9次/d，收缩-放松各10 s/次,分别于上午、下午、晚上进行，各2～3次)，术后1周至出院，行屈髋屈膝训练，由被动到主动练习，逐渐由肌力训练、拄拐步行到独步行走，避免过度负重及髋关节剧烈活动，不做盘腿动作及坐低矮凳。出院时，对患者及家属进行常规的康复指导，交代出院后注意事项，定期复查和电话随访等。

1.2.2 观察组：在对照组的基础上实施计划行为理论干预，干预步骤见表1。

表1 基于计划行为理论对THA术后恐动症患者的个性化行为干预

1.3 观察指标

1.3.1 TSK评分：TSK共有17个条目，旨在测量对运动或再伤害的恐惧[6]。量表采用Likert 4级评分，其中4、8、12、16条目取反向得分。总分17～68分，得分越高表明恐动症越严重，分别于患者干预前和出院时、出院后1、3个月测量。

1.3.2 一般自我效能感量表(General Self Efficacy Scale,GSES)：该量表由Schwarzer等于1981年编制，经王才康等[7]修订为中文版本，共有10个条目，采用Likert 4级评分，总分40分，得分越高表明患者自我效能感水平越高，量表Cronbach α系数为0.87，重测信度为0.83，说明此量表的信效度好，分别于干预前、出院时和出院后1、3个月测量。

1.3.3 并发症：于干预后3个月统计患者术后便秘、尿潴留、褥疮、下肢静脉血栓、肺部感染、髋关节再脱位等并发症发生情况。

1.3.4 髋关节功能：于干预后3个月采用Harris髋关节功能评分表评价髋关节功能[8]。评价标准，优为90～100分，良为80～89分，可为70～79分，差为得分<70分，优良率=(优+良)例数/总例数×100%。

1.4 统计学分析 采用SPSS 23.0统计学软件进行数据处理分析。计量资料以(x±s)表示，两组间比较采用t检验，重复测量资料采用重复测量方差分析；计数资料以例数(百分比)表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者TSK评分、GSES评分比较 两组患者TSK评分差异具有统计学意义(F组间=29.582,P组间<0.001)，且出院时、干预后1、3个月，观察组患者TSK评分低于对照组;两组TSK评分均有随时间变化的趋势(F时间=106.984,P时间<0.001)，时间与分组有交互作用(F交互=17.224,P交互<0.001)。两组患者GSES评分差异具有统计学意义(F组间=52.462,P组间<0.001)，且出院时、干预后1、3个月，观察组患者GSES评分高于对照组;两组GSES评分均有随时间变化的趋势(F时间=236.177,P时间<0.001)，时间与分组有交互作用(F交互=9.637,P交互<0.001)，见表2。

表2 两组患者TSK、GSES评分的比较(x±s，分)

2.2 两组患者并发症发生率与髋关节功能的比较 对照组术后有5例(11.63%)发生并发症，观察组有2例(4.65%)患者发生并发症，两组患者并发症发生率差异无统计学意义(χ2=0.622，P=0.430)。对照组髋关节功能优良率为55.81%(24/43)，观察组为76.74%(33/43)，观察组髋关节功能优良率高于对照组(χ2=4.214，P=0.040)。

3 讨 论

3.1 基于计划行为理论个性化干预能提升THA患者自我效能水平 计划行为理论通过积极地反馈来提高“知觉行为控制”，根据术后早期异常，采取合适的功能锻炼，并通过解释锻炼的益处来提高“动机”以增加行为意愿，改善身体活动，有利于术后的康复[9]。一般自我效能是个体在应对新事物和挑战时所表现出来的自信心，它反映了个人的一般倾向，会影响个人对行为的接受和坚持[10]。本研究结果显示，THA术后恐动症患者接受计划行为理论干预后，自我效能得到提高。原因可能是计划行为理论形成的干预框架，先从改变患者行为态度出发，让其认识到恐动症引发的各种并发症、增加医疗费用、影响术后关节功能等，再分享锻炼中获益的THA术后恐动症患者的成功案例，从根源上让患者对恐动症有正确的认知和积极的态度，从而提升患者的自我效能感，这与Bandura[11]提出的社会认知理论相似，即正确认识可使患者的自我效能水平升高。

3.2 基于计划行为理论个性化干预能有效降低THA术后患者的恐动症状 已有研究将计划行为理论用于槟榔劝诫[12]、规律运动[13]、促进感染的预防行为[14]等与行为相关的干预，并取得较好的效果。本研究结果显示，出院时、干预后1个月、3个月，观察组患者TSK评分低于对照组(P<0.05)，说明计划行为理论个性化干预方案能够有效降低患者的恐动症状。原因可能是计划行为理论通过加强患者对恐动症的正确认识来规范行为态度，然后通过医护人员、家属给予情感支持和心理疏导，鼓励其积极下床活动，每周或每月参加康复训练和健康运动相关知识的指导活动，护-患-家属相互练习和经验分享，让患者消除对活动的害怕心理，再通过识别患者不愿意运动的原因，针对性地帮助其解决恐惧心理，嘱家属监督患者运动，通过各种通风方式每日提醒患者运动，传送视频或图片告知其痊愈后将开启美好生活，让其对未来有所期待，从而使患者对恐惧运动的心理得到缓解，逐步开始运动。最后将这些对活动的意愿转换成行动，科主任及护士长督促责任护士对患者住院时、出院后工作的落实，不断总结经验，发现不足，改进干预策略，定期电话随访，鼓励患者坚持运动，以奖励的方式激励患者，让其配合活动。总之，通过基于计划行为理论进行个性化干预，呈阶梯式的引导，可以让患者逐步消除对活动的恐惧，从而降低患者的恐动水平。

3.3 基于计划行为理论个性化干预能改善患者髋关节功能 本研究结果显示，观察组髋关节功能优良率高于对照组(P<0.05)，提示基于计划行为理论的个性化干预方案能有效改善患者髋关节功能，促进关节恢复。原因可能是计划行为理论通过提高患者对疾病运动重要性的认识，树立正确行为态度，同时，结合患者心理特征、家庭文化差异以及社会功能等多方面而实施个性化的干预措施，充分调动患者的康复信念及运动依从性，并让患者养成长期运动的习惯，进而髋关节功能与对照组相比恢复效果更明显。但两组患者并发症发生率差异无统计学意义(P>0.05)，可能与研究样本量较小、干预时间短及患者个体差异有关。

综上所述，将基于计划行为理论个性化干预措施用于THA术后恐动症患者，可以提高患者术后自我效能感、减轻恐动症状、改善髋关节功能，值得临床推广和应用。