CT和MRI在鼻腔鼻窦ENKTCL患者的临床诊断价值＊

1.上海市第六人民医院南院医学影像科(上海 201499)

2.湖北省荆州市第三人民医院放射科(湖北 荆州 434001)

陆晨光1,* 孙志强2

鼻腔鼻窦性淋巴瘤常见类型为非霍奇金淋巴瘤，按照免疫组化类型主要包括B型、T型与NK/T型，而NK/T细胞型发病率较高，是最常见型[1-2]。鼻腔NK/T细胞型淋巴瘤的病理机制与EB病毒感染具有相关性，尤其在国外十分常见[3]。近年来国内ENKTCL发病率呈现上升趋势，本病恶性程度高，侵袭性强，早期准确诊断对临床资料与预后具有重要价值[2,4]。本研究收集经手术病理证实的32例鼻窦鼻腔ENKTCL患者作为研究对象，结合病理结果探讨CT与MRI的临床特征，分析CT和MRI影响技术在鼻腔鼻窦ENKTCL中的早期诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年10月至2018年12月我院收治经手术病理证实的32例鼻腔鼻窦ENKTCL患者作为研究对象。纳入标准：所有患者均符合WHO诊断标准[5]，经病理活检及免疫组化确诊；所有患者皆为自愿参与本研究，且知情同意。排除临床及影像学资料检查失访患者。其中男性21例，女性11例，年龄22～74岁，平均年龄(42.5±3.7)岁，发病时间1～24个月，平均发病时间(6.5±2.5)个月。临床表现：鼻窦10例，反复流脓涕或血涕7例，面部肿胀麻木3例，咽喉部不适5例，腹部不适3例，双下肢疼痛1例，其中3例患者伴原因不明的发热、盗汗或体重下降等症状。

1.2 方法CT检查：采用飞利浦16层螺旋CT，经轴位与冠状位置扫描，轴位扫描范围从额窦上缘到硬腭，冠状为扫描范围经额窦浅部于蝶窦后部，在硬腭位垂直；CT增强扫描应用非离子造影剂碘海醇注射液，根据1.5ML/kg体重，高压注射经肘部静脉用药3mL/s，分别在25s与60s在动脉期与静脉期进行扫描。

MRI检查：采用飞利浦3.0T扫描仪，头颅正交线圈，经横轴面与冠状面扫描与增强横轴面、冠状面、矢状位扫描，扫描位置：横断面经前颅窝、沿胺膈水平往第二颈椎下缘，冠状面经额窦前缘于蝶窦后缘，矢状面涉及整体的鼻腔鼻窦，整体病变；MRI增强扫描剂采用钆喷葡萄胺，0.2mL/kg剂量，从肘静脉注射，经横轴面、矢状面与冠状面增强扫描。

1.3 图像分析邀请两位放射科医师联合对全部影像图片展开评估，主要内容涉及病变位置、侵袭范围、CT密度、MR信号，强度情况、软组织与淋巴结情况。疑似病变部位累及鼻窦、面部软组织时，经观察CT密度变化、周围结构侵袭等特点进行评估，并观察鼻腔鼻窦骨质与阻塞性炎症部位。颈部淋巴结肿大应以直径大于1cm作为评估标准，将颈部肌肉信号作为参考，分析病灶在T1与T2加权图中的信号特征，并观察病理结果。

2 结果

2.1 原发病部位与累及范围38例鼻腔鼻窦ENKTCL累及鼻腔15例，累及鼻窦4例，同时累及鼻腔鼻窦20例；双侧受累27例，单侧受累11例。38例病例中，累及鼻唇沟18例，累及临近面部软组织14例，合并颈部肿大淋巴结6例。

2.2 CT表现38例CT平扫显示鼻窦鼻腔中清晰可见软组织密度影，肿瘤中密度呈现为均匀性，骨窗中观察到骨质侵损，尤其是鼻腔中线与鼻窦范围软组织肿块出现骨质损坏，而骨质损坏的病变软组织累范围显著多于骨质破坏范围，当中12例患者CT增强后肿瘤伴轻中度不均匀性强化(见图1)。

图1 典型CT鼻腔鼻窦ENKTCL表现

2.3 MRI表现20例患者MRI平扫肿瘤信号强度与肌肉对比T1WI等信号；T2WI表现信号较高，经强化扫描后表现为轻度及中度强化不均匀；12例患者发现阻塞性鼻窦炎，T1WI表现信号低，T2WI表现信号高，增强扫描后边缘性增强。

图2 典型MRI鼻腔鼻窦ENKTCL表现

2.4 病理特点HE切片镜下病理表现为未分化细胞与异形淋巴细胞构成，该肿瘤细胞体积与胞浆下降，表现弥漫性生长，典型病例见图3。

图3 典型HE切片镜下病理

3 讨论

在亚洲与南美洲地区鼻部淋巴瘤的发病率显著比欧美地区较高，同时大部分患者为非霍奇金淋巴瘤，发病率为鼻腔恶性肿瘤比重的20%，我国目前鼻窦淋巴瘤发生率较高，参照免疫组化鼻部淋巴瘤的组成有3种亚型，主要为B、T与NK/T细胞，而当中NK/T细胞淋巴瘤参照WHO淋巴瘤分类标准，定义为ENKTCL[6-8]。本疾病在男性中发病率较高，尤其是中年时期，初期发病时间并未见显著的临床表现，所以漏诊与误诊率较高，晚期由于疾病恶化较快，所以预后效果较差[9-11]。既往对ENKTCL生存率研究发现，其5年总生存率<50%，现阶段临床中尚未确定统一的治疗方案，所以鼻腔鼻窦ENKTCL早期确诊与治疗至关重要[12-13]。

ENKTCL大部分患者发病时病灶常见于下鼻甲或鼻中隔前部的鼻腔黏膜内，CT平扫可观察到鼻腔中密度分布现状，均在鼻腔组织影中为均匀型分布，增强扫描后表现为中度不均性升高[14-15]。临床研究发现，经CT平扫可观察到病灶往鼻窦壁方向生长，同时出现骨质侵损性吸收受损，病变周围显著高于骨质侵损范围，这是ENKTCL的影像学典型表现[16]。同时，前人研究发现ENKTCL与其他鼻腔肿瘤比较，前者发生侵袭面部皮下组织几率更高，是影像学典型的特异性表现[17]。本研究中38例鼻腔鼻窦ENKTCL累及鼻腔15例，累及鼻窦4例，同时累及鼻腔鼻窦20例；双侧受累27例，单侧受累11例。38例病例中，累及鼻唇沟18例，累及临近面部软组织14例，合并颈部肿大淋巴结6例，与既往研究结果基本相符。临床既往研究报道提示，鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤的MRI影像学为T1WI中肿瘤与肌肉呈现一定的等信号或略高信号；T2WI则表现为肌肉及鼻腔粘膜间伴信号，增强厚强化表现为轻度发展为中度，可能与肿瘤细胞生长时侵袭血管生长诱发的血管坏死紧密相连；Kwong等[18]还发现可能与鼻腔粘膜血流丰富、黏膜增强程度显著高于肿瘤强化相关，本研究结果与既往临床CT和MRI表现基本一致。ENKTCL疾病具有高几率使窦口鼻道复合体阻塞，诱发周围鼻窦阻塞性炎症，本研究中12例患者出现阻塞性鼻窦炎，T1WI表现为低信号，而T2WI表现为高信号，增强扫描后边缘性增强，同时因ENKTCL进展期时侵袭规律具有结构弥漫生长特征，所以MRI扫描的病变范围更加准确。在鼻窦鼻腔ENKTCL疾病临床检查中，CT平扫是广泛应用的临床方法，增强可有效评估肿瘤与阻塞性炎症。本研究发现MRI针对软组织病变扫描准确性显著高于CT，受到骨质结构的局限，CT可在反映有无颅底侵袭时精准地表达肿瘤的面积，有利于临床针对该疾病的分期与预后分析[19]。

综上所述，CT与MRI在鼻腔鼻窦的ENKTCL患者的临床表现具有特征性，肿瘤主要常见单侧鼻腔鼻窦，较多侵犯眼眶、面部皮肤等周围结构，密度均匀性较佳，内部坏死较少，增强扫描后密度升高为中度，出现骨质破坏程度较轻，本研究仅见局部骨质浸润性，联合CT与MRI影像学共同诊断可准确的评估病变位置与临床特征，对及早诊断与评估该疾病预后具有现实意义，但组织病理学与免疫组化检测仍为“金标准”。