儿童卵巢幼年型颗粒细胞瘤的CT特征分析

程维琴，罗和川，何玲，朱进，程卓，范晓

幼年型颗粒细胞瘤(juvenile granulosa cell tumor，JGCT)是一种起源于性索-间质的低度恶性肿瘤，仅占卵巢颗粒细胞瘤(ovarian granulosa cell tumor，OGCT)的5%，主要发生于30岁前的年轻女性和青春期前的女孩[1]。JGCT作为儿童卵巢最常见的性索-间质性肿瘤[2]，却因疾病本身的罕见性，既往专门针对JGCT的影像特征分析较少，加之其影像表现缺乏特异性，术前极易误诊。JGCT具有早期预后良好、晚期易复发或转移的特征[3]，因此，及时正确的诊断有助于改善患者的预后。本文回顾性分析13例经手术病理证实的儿童JGCT的临床及CT资料，旨在提高对该病的诊断和鉴别诊断能力。

材料与方法

1.临床资料

回顾性搜集本院2015年6月-2021年3月经手术病理证实且有术前CT资料的13例JGCT患者，所有患者均为初发，发病中位年龄为4岁(10个月～11岁)。患儿主要临床表现包括：乳腺增大或阴道不规则流血等性早熟相关症状8例(61.5%)，腹胀2例(15.4%)，腹部肿块2例(15.4%)，腹痛进行性加重1例(7.7%)(术中发现肿瘤及输卵管完全扭转、坏死)。术前血清学检查：11例(84.6%)雌二醇水平不同程度升高(4例伴总睾酮水平升高)，最高为3670 pg/mL，2例(15.4%)患儿雌二醇及总睾酮均在正常范围内。所有患儿癌胚抗原、甲胎蛋白及人绒毛膜促性腺激素均正常。

2.检查方法

采用GE Lightspeed 64层或Philips Brilliance 256层CT扫描仪。1例仅行CT平扫，12例行CT增强。对不能配合检查的患儿，扫描前用右美托咪定(0.02～0.03 mL/kg)滴鼻+10%水合氯醛(0.2～0.3 mL/kg)口服+2.5%七氟醚吸入，由麻醉师行专门镇静。扫描参数：管电压80～120 kV，管电流60～100 mA，螺距0.800，层厚5 mm。增强以高压注射器经前臂注入碘海醇(350 mg I/mL)行动脉期(15～25 s)和静脉期(55～65 s)扫描，剂量1.5～2.0 mL/kg，流率0.8～2.0 mL/s。

3.图像分析

由2名经验丰富的放射科医师共同阅片，意见有分歧时讨论后达成一致。分析和测量：①肿块性质，根据平扫密度分为囊性、囊实性及实性；②肿块大小，通过多平面重组(MPR)测量病灶最长径；③肿块内有无钙化；④肿块边界是否清楚，有无对周围结构浸润；⑤肿瘤实性成分强化程度及方式，增强后CT值增加<20 HU为轻度强化，20～40 HU为中度强化，>40HU为明显强化；⑥肿块内部及周围血管情况；⑦盆腔有无积液、有无肿大淋巴结；⑧子宫大小，在静脉期测量子宫大小，测量方法及子宫增大的定义参考陶然等[4]所述。

结 果

1.CT表现

13例均为单发，左侧5例，右侧8例。平扫时，肿块均边界清楚，呈圆形或类圆形，肿块长径2.5～28.6 cm，中位数为8.9 cm，2例为囊性(图1)，10例为囊实性(图2、3)，1例为实性。11例含实性成分的肿块，9例与子宫相比呈等/稍低密度，2例部分呈稍高密度(手术证实瘤内有陈旧性出血)。1例肿块内见点状钙化，2例伴腹腔大量积液，1例合并多发性内生软骨瘤(图3d)。

除1例因伴卵巢及输卵管扭转在急诊CT平扫后进行了剖腹探查术外，其余12例均完成了CT增强扫描。增强后，囊壁、分隔及实性部分均强化，实性部分4例呈中度渐进性强化，6例呈明显渐进性强化；动脉期，11例(11/12，91.7%)同侧子宫动脉-卵巢支增粗并进入肿块内，其中1例伴同侧卵巢动脉增粗，1例伴同侧卵巢动脉、对侧子宫动脉-卵巢支增粗(图2b、2c)，1例伴同侧卵巢动脉、肠系膜上动脉及肝总动脉分支增粗供血；静脉期，5例同侧卵巢静脉迂曲扩张(图3c)，其中2例病灶内见明显的动静脉瘘。10例伴子宫增大，所有病例均未见明显肿大的淋巴结及对周围结构的浸润。13例JGCT的详细资料见表1。

图1 囊性JCGT，2岁，发现腹部包块。a) 平扫示右侧盆腹腔囊性肿块(箭)； b) 动脉期示囊壁强化(箭)，囊内容物无强化； c) 冠状面静脉期示肿块与右侧附件关系密切(箭)，右侧结肠旁沟见少量积液； d) 镜下见颗粒细胞增生成大小不等的结节，其间可见大小不等的滤泡，滤泡内嗜碱性液体聚集(×100，HE)。 图2 囊实性JGCT，1岁10个月，腹胀5天。a) 动脉期示右侧腹腔囊实性肿块(箭)，实性为主，伴大量腹腔积液； b) 动脉期示右侧子宫动脉-卵巢支增粗(箭)，进入肿块内； c) 冠状面示右侧卵巢动脉增粗(箭)，进入肿块内； d) 静脉期示肿块不均匀强化，子宫增大(箭)。 图3 囊实性JGCT，伴多发性内生软骨瘤，10岁3个月，阴道异常流血3月余。a) 动脉期示盆腔内囊实性肿块，实性为主，肿块内见多发增粗血管影(箭)； b) 静脉期示肿块进一步强化(箭)； c) 容积重建(VR)图示双侧子宫动脉-卵巢支明显增粗(长箭)，左侧卵巢静脉明显扩张(短箭)； d) VR图示左侧肩胛骨、双侧肋骨及骨盆诸骨多发内生软骨瘤。

2.病理结果

13例肿块大体标本示所有肿块均呈圆形或椭圆形，边界清楚，2例囊性，10例囊实性，1例实性，与CT表现符合；1例肿块包膜不完整，2例肿块内见陈旧性出血。镜下观察，肿瘤细胞呈圆形或卵圆形，呈结节状、囊状或弥漫性分布，12例可见不同程度的滤泡结构，核分裂象可见，少数可见核沟。免疫组化：9例α-抑制素(+)，11例波形蛋白(+)，10例细胞角化蛋白(+)，12例CD99(+)，Ki-67：5例5%～20%，7例20%～40%，1例40%～50%。

术后通过电话或门诊病历进行随访，随访截止日期为2021年5月1日，3位患儿失访，余10例随访2～63个月，中位时间27个月，期间未见明显复发或转移征象，存活率为100%。

讨 论

OGCT是一种低度恶性的性索-间质源性肿瘤，根据临床及病理特征分为成人型颗粒细胞瘤和JGCT，临床上前者多见，后者较为罕见(约占5%)。JGCT主要发生于青春前期及年轻的女性，70%～80%发生于20岁以下[1]，也是儿童卵巢OGCT最常见的类型[5-6]。本研究中13例儿童JCGT，中位年龄为4岁，与文献报道[4,7]相仿。

1.JGCT的临床特征

JGCT是一种具有激素分泌功能的肿瘤，约75%产生雌激素，少数可分泌雄激素[8-9]，临床主要表现为常见的雌激素相关的性早熟，如乳房发育、阴道不规则流血等，在月经前期的性早熟患儿中，约10%是由JGCT所致[10]，少见的雄激素相关男性化症状，如阴蒂肥大、多毛或闭经等。部分可表现为腹痛、腹胀等非特异性症状。本组11例(84.6%)血清雌二醇水平升高(其中4例伴总睾酮升高)，8例(61.5%)表现为乳腺异常发育或者阴道不规则流血；1例因体检发现包块就诊，可能是因肿块较大(长径约8.9 cm)导致非特异性症状较明显，同时该患儿伴子宫增大；余下2例分别因体检发现肿块、腹胀(大量腹水)就诊，她们虽无内分泌相关症状，但均伴子宫增大，也提示了JGCT的激素分泌功能。2例雌二醇及总睾酮水平均正常，可能与部分颗粒细胞瘤缺乏卵泡膜细胞不能分泌激素有关[11]。此外，本组中所有患儿血清癌胚抗原、甲胎蛋白及人绒毛膜促性腺激素均为阴性。综上，详细的临床病史、实验室检查对JGCT的诊断有重要参考价值。

2.JGCT的CT特征与病理基础

尽管JGCT的影像学报道较少，但JGCT与成人型颗粒细胞瘤有相似的大体病理，两者的影像学特征类似且具有多样性[12-14]。CT主要表现如下：①数目、形态及边界：JCGT多呈单侧、边界清楚的圆形或类圆形囊实性、实性或囊性肿块，少数为双侧[12]。本研究中13例均为单侧边界清楚的圆形或类圆形肿块。②类型及大小：肿块以囊实性最常见，部分为实性或囊性，大小不一[12]。本组中13例均为单侧，囊实性肿块约占76.9%(10/13)，所占比例较Young等[1]报道(49%，61/125)的稍高，可能与本研究样本量相对较少有关。组织病理学上，肿块类型与纤维结缔组织的多少及肿瘤细胞的排列方式有关，囊性部分由大滤泡构成，实性部分主要由微滤泡组成[15-16]。有学者[4,17]认为肿块性质与其大小有关，早期肿块小为均匀实性，随着肿块增大，出血、坏死及囊变增多，实性分隔逐渐变薄、破裂，最终形成薄壁的纯囊性肿物，囊壁内层为颗粒细胞，外层为纤维间质。但本组中3例较大的肿块(长径分别约10.9 cm、13.3 cm、28.6 cm)却以实性为主，其内可见丰富的供血动脉，这提示较大的肿块只要血供足够丰富，也可以实性为主。李冰等[18]有类似发现，他们认为肿瘤的类型与大小无关，但较大肿瘤易出现囊变。③密度及强化特点：囊性部分呈低密度，实性部分多呈等或稍低密度，少数可呈稍高密度。本研究中2例呈稍高密度，术后证实有瘤内出血。瘤内出血为OGCT常见的特异性征象[19]，但CT对瘤内出血的敏感性不高。增强后囊壁及实性部分呈不同程度强化，典型征象为多发小囊分布于实性肿块内，呈“蜂窝状”或“海绵状”[14,20]。本组中，10例含实性成分的肿块4例中度渐进性强化，6例呈明显渐进性强化。④与邻近血管关系：胡海菁等[21]研究发现，通过CTA及重组图像显示卵巢肿瘤供血动脉及引流静脉丛，可提高对卵巢肿瘤定位、定性诊断的准确性。在OGCT中，患侧卵巢动、静脉及子宫动脉可不同程度增粗[18]。本组中，91.7%(11/12)有同侧子宫动脉-卵巢支增粗进入病灶内，有助于提示肿块可能来源于卵巢，其中3例(实性为主的肿块，长径均>10.0 cm)伴同侧卵巢动脉及其他动脉血管(对侧子宫动脉卵巢支、肝动脉及肠系膜上动脉分支)增粗，这可能与肿块较大所需血供较多有关；静脉期5例同侧卵巢静脉迂曲增粗，其中2例可见明显的动静脉瘘，可能是高雌激素水平刺激肿块产生许多新生血管所致[22]，余下3例可能与肿块压迫静脉导致回流受阻有关。⑤与周围组织关系及转移特点：JGCT为低度恶性肿瘤，对周围结构的浸润及淋巴结转移发生较晚，本组中13例均未见盆腹腔淋巴结肿大及肿块对周围结构的浸润征象。⑥伴随征象：高雌激素水平可促使子宫内膜增厚、子宫增大，本组10例伴子宫增大，与陶然等[4]的结果一致。少数瘤内可见钙化或盆腔大量积液。此外，JGCT与Ollier病、Mafucci综合征等软骨瘤病存在联系[14]，Burgetove等[23]提出患者表现为软骨瘤病及单侧大的多房性实性卵巢肿块时，可特异性诊断颗粒细胞瘤，本组中1例合并内生软骨瘤病。

3.鉴别诊断

JGCT发病率低，在儿童中的误诊率较高，当以囊性为主时，需与以下疾病相鉴别：①卵巢畸胎瘤，畸胎瘤内多含有钙化和脂肪，可伴甲胎蛋白水平升高，但子宫大小正常；②盆腔淋巴管瘤，淋巴管瘤常表现为薄壁多房囊性，部分可伴钙化，具有“匍匐”生长特性；此外，肿块的定位有助于两者的鉴别；③囊腺瘤，囊腺瘤在儿童中较JGCT更罕见，主要表现为单房或多房囊性肿块，囊壁及分隔薄，无壁结节。当以实性为主时，需要与卵黄囊瘤、无性细胞瘤等鉴别：①卵黄囊瘤常伴甲胎蛋白明显升高，增强扫描强化明显；②无性细胞瘤常伴血清乳酸脱氢酶、人绒毛膜促性腺激素或碱性磷酸酶水平的升高，增强扫描后多呈轻-中度强化。

综上，儿童JGCT的CT表现多样，典型表现为单侧、边界清楚的多房性囊实性肿块，囊内分隔厚薄不均，实性部分呈渐进性强化，可伴子宫增大，患侧子宫动脉卵巢支和(或)卵巢动脉增粗供血有助于提示肿块源自卵巢。结合性早熟、激素水平等临床资料，可提高该病的诊断准确率，为手术方案的选择提供参考。