切开撬拔复位解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折疗效观察

王勇

（抚州骨康医院，江西 抚州 344100）

0 引言

跟骨骨折是常见的下肢骨折之一，约占全身骨折的2%，致残率约为20%～30%[1]。对于跟骨骨折的治疗，其基本理念及目标是恢复跟骨的三维解剖形态，恢复患者关节功能。股骨骨折时容易伴局部软组织损伤，导致覆盖质量降低，即使复位也难完全恢复关节功能。有研究指出，30%～70%的跟骨骨折会影响功能[2]。内固定术是治疗跟骨骨折的重要术式，但不同的内固定材料优劣尚存在争议。本研究通过研究解剖锁定钢板内固定治疗跟骨骨折的临床疗效，旨在探寻最佳的治疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料。30例病例为2018年1月至2020年10月我院收治的跟骨骨折患者。纳入标准：①经影像学检查确诊；②单侧新鲜闭合性骨折；③无手术禁忌证；④自愿参与本研究。排除标准：①伴有其他骨折；②合并严重代谢性或循环系统疾病；③精神、意识障碍者；④不愿参与研究者。其中男17例，女13例，年龄21～64岁，平均（36.5±3.4）岁；按Sanders分型：Ⅱ型7例，Ⅲ型17例，Ⅳ型6例。受伤原因：交通事故21例，跌落伤8例，其他1例。

1.2 方法。采用全麻，取侧卧位，患者佩戴气囊止血带。于踝上约3 cm，跟腱前缘与腓骨后缘连线1/3处做L型切口，逐层切口皮肤、皮下、深筋膜达骨膜，将跟骨外侧骨膜及相关软组织掀起，充分暴露骨折端，用2枚克氏针钻入股外侧突、外踝及骰骨，使骨折关节面充分暴露，用骨剥撬起向下塌陷并旋转的后侧关节面，再进行复位。复位后若其下方残留较大的跟骨缺损，可用人工骨进行填充。通过C型臂X线透视复位情况，复位满意后将预弯的解剖锁定钢板用皮质骨螺钉固定于结节部、后关节面，确保钢板与外侧皮质吻合。再通过C型臂X线观察Gissane角、Bohler角复位情况，再用螺钉进行多点位固定。视情况放置引流管，缝合切口，术后患肢抬高位，抗生素治疗3 d，并根据恢复情况进行功能锻炼术后处理同普通组。

1.3 观察指标。①手术情况：记录手术时间、术中出血量；②恢复情况：记录关节恢复时间、住院时间；于治疗前及末次随访时测量Gissane角、Bohler角、跟骨宽度、高度；末次随访时根据Maryland标准评定关节功能优良率。功能基本恢复正常，90分及以上为优；行走时有轻微疼痛，但不影响生活及工作，75～89分为良；行走疼痛明显，对工作及生活影响大，50～74分为中；无法正常工作及生活，50分以下为差。优良率=（优+良）/总病例数×100%；③术后并发症：包括切口感染、皮瓣边缘坏死、内固定断裂等。

1.4 统计数据处理。采用SPSS 24.0统计学软件进行处理，计量数据用（±s）表示，采用t检验；计数数据用均数表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标。所有患者均顺利完成手术，手术平均时间为（58.3±7.6）min，术中平均出血量为（112.3±25.5）mL，骨折平均愈合时间为（2.8±0.2）月、平均住院时间为（12.4±2.3）d。

2.2 治疗前后Gissane角、Bohler角、跟骨宽度、高度比较。与治疗前比较，以上指标均有所改善（P＜0.05），见表1。

表1 治疗前后Gissane角、Bohler角、跟骨宽度、高度比较（±s）

表1 治疗前后Gissane角、Bohler角、跟骨宽度、高度比较（±s）

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2.3 优良率。优19例，良9例，中2例，差0例，优良率为93.33%。

2.4 并发症。并发症发了率为6.67%，1例切口浅表感染，1例皮瓣少许坏死，均经相关治疗及护理后治愈。

3 讨论

在人体所有足部骨骼中，跟骨是最大的跗骨，人体50%以上的重量由其承担。跟骨骨折多因高能量损伤所致，因此骨折后容易引起跟骨长度、宽度、高度、Gissane角及Bohler角的改变[3]，这些因素的改变会导致足弓塌陷，从而影响外形及力学稳定性，引发创伤性关节炎、跟部疼痛等并发症，严重的可导致关节功能障碍。有研究指出，关节面移位在1 mm以上就会出现应力分布改变[4]，需外科手术治疗。

内固定术是治疗根骨骨折的首要术式，其目的是最大限度保留骨折端血运正常，并维持骨折端的稳定。由于跟骨为松质骨，普通钢板稳定性较差，具有一定的局限性。锁定钢板能够根据不同所需进行塑性，减少软组织损伤，提高骨与钢板的吻合性，从而增强稳定性。同时锁定螺钉具有较强的成角稳定性及立体支撑力，可牢固固定钢板，减少变形风险[5]。本研究结果显示所有患者均顺利完成手术，手术时间及术中出血量均在正常范围。与以往普通钢板内固定相关报道比较[6]，锁定钢板内固定骨折愈合时间及住院时间有所缩短。说明解剖锁定钢板更利于骨折愈合，这与其内固定强大的稳定性密切相关。

解剖复位后内固定的稳定性是恢复正常足弓高度肌力线的关键。本研究中术后Gissane角、Bohler角、跟骨宽度、高度优于治疗前（P<0.05），再次证明说明解剖锁定钢板具有强大的稳定性，更符合解剖复位的要求。对于术中是否需要植骨目前尚存在争议。有学者[7]认为跟骨骨折植骨与否与骨折复位及术后功能恢复无明显差异。另有研究[8]指出，通过植骨的方法可以改善塌陷所导致的支撑力弱的问题。大部分学者[9]认为植骨不仅对跟骨塌陷有支撑作用，还能弥补跟骨内空虚，促进血运恢复，从而促进骨折愈合。笔者认为，是否需要植骨需视塌陷程度而定，对于塌陷严重的，可进行填植骨。而对血运影响较小的塌陷可不进行填充。

切口感染及皮瓣坏死是跟骨骨折术后常见的并发症，切口感染可能是骨外侧局部血供差，表皮缺氧所致。皮瓣坏死多与书中牵拉时间过长或术后肿胀有关。本研究中1例切口出现浅表感染，1例皮瓣少许坏死，经相关处理后治愈。有学者[10]研究显示，撬拔复位因切口小，因此恢复更快。撬拔复位相比于切开复位创伤更小，可减少对足跟部组织、神经血管的损伤，更利于血运的恢复，从而减少感染及坏死。撬拔复位时用克氏针穿过股外侧突、外踝及骰骨固定，充分发挥其支架作用，形成的立体结构能有效固定骨结节骨块及舌状骨折块，能够有效对抗肌腱牵拉引起的移位，并能预防继发性腱膜炎引起的疼痛。但撬拔复位也有其弊端，如对严重移位的骨折患者无法进行复位；对严重骨质缺失性骨折因无法植骨而达不到牢固的固定，易发生内固定失效。因此，笔者认为应根据患者骨折情况选择最佳术式，提高手术的有效性及安全性。