高危妊娠宫内缺氧胎儿血流动力学指标变化及其对围生儿结局等影响

康卫妍，刘晓艳，张 坚，次玲娟，马丽静，张翠红

高危妊娠是指妊娠和分娩时具有较大危险性的一类妊娠，严重威胁孕产妇和胎儿健康及生命安全[1]。与正常孕产妇胎儿或新生儿相比，高危妊娠胎儿或新生儿患病及病死率较高。近年高危妊娠孕妇越来越多[2]。胎儿宫内缺氧是围生医学最常见问题，多发生于高危妊娠，如不及时干预可危及胎儿健康及生命，造成不良妊娠结局发生，是导致胎儿和新生儿神经功能发育受损和死亡的主要原因。因此，对胎儿宫内缺氧进行早期准确判断并及时干预尤为重要[3]。高危妊娠是导致胎儿宫内缺氧的主要原因，对高危妊娠胎儿宫内缺氧情况进行及时判断，可在一定程度上预测妊娠结局,并及时给予相应预防控制措施，从而改善妊娠不良结局,降低孕产妇和围生儿病死率。既往临床上常采用胎心监护仪监测胎儿宫内情况，但对其临床意义的理解及异常情况的处理尚无明确统一标准，且单纯利用胎心监护仪来预测胎儿结局有时会出现偏差[4]。彩色多普勒超声具有安全和无创等诸多优点，逐渐成为产前胎儿监测的重要检查项目。本研究观察高危妊娠宫内缺氧胎儿血流动力学指标变化及其对围生儿结局等影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年12月—2019年10月石家庄市第六医院收治的符合纳入及排除标准的高危妊娠130例作为研究对象，年龄21～39(25.90±4.01)岁；孕周28～39(33.22±4.60)周；孕前体质量指数18.32～36.80(25.37±6.07)kg/m2；孕次1～4(2.51±0.67)次；产次1～3(1.38±0.49)次；妊娠期高血压病61例(46.92%)，妊娠期糖尿病44例(33.85%)，其他高危疾病25例(19.23%)。根据是否存在胎儿宫内缺氧将高危妊娠130例分为缺氧组(45例)和无缺氧组(85例)两组。两组年龄、孕周和孕前体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准同意执行。

表1 是否存在胎儿宫内缺氧高危妊娠两组一般资料比较

1.2诊断及纳入、排除标准

1.2.1诊断标准：妊娠期高血压病诊断符合《妊娠期高血压疾病诊治指南(2020)》[5]中相关诊断标准。妊娠期糖尿病诊断标准[6]：2次或2次以上空腹血糖≥5.8 mmol/L可诊断；如空腹血糖正常，妊娠24～28周行葡萄糖耐量试验，空腹血糖≥5.1 mmol/L，服糖后1 h血糖≥10.0 mmol/L，服糖后2 h血糖≥8.5 mmol/L，符合其中2项或2项以上即可诊断。胎儿宫内缺氧诊断标准[7]：①胎心率≥160/min或<120/min；②胎心监护出现频繁晚期减速，重度变异减速；③超声检查发现羊水Ⅲ度粪染；④胎动异常，减少、消失或频繁。具备上述标准中2项即可诊断。

1.2.2纳入标准：①所有入选患者均符合高危妊娠诊断标准[8]；②规律产检，临床资料完整；③年龄≥20岁；④自然受孕，末次月经明确或经早孕超声矫正；⑤已婚；⑥超声检查证实为单胎妊娠，且胎儿无心血管畸形及心律失常；⑦既往身体健康，无传染病及遗传病史，无高血压病和肾脏病史；⑧患者和(或)其家属签署相关知情同意书。

1.2.3排除标准：①院外分娩后转入者；②新生儿随访资料缺失者；③年龄<20岁或未婚先孕者；④有胚胎染色体异常和结构畸形等胎儿疾病者；⑤妊娠前3个月有药物服用史或主被动接受大剂量X线辐射史者。

1.3检查方法 应用Voluson E10型彩色多普勒超声诊断仪(美国GE公司生产)，凸阵探头频率1～5 MHz，频谱取样线与血管夹角<20°，取样容积2 mm,分别检测胎儿大脑中动脉(MCA)和脐动脉(UA)各阻力参数[收缩期最大血流速度与舒张末期血流速度比值(S/D)、搏动指数(PI)和阻力指数(RI)]，并计算相应脑-胎盘率(CPR)，即MCA与UA PI比值[9]。每次测量时所有频谱至少获取5个以上清晰一致的多普勒频谱图，对血流频谱波均取样3次，取3次测量平均值。

1.4观察指标 比较两组胎儿彩色多普勒超声检查结果和围生儿结局(出生孕周、出生体质量、出生后1 min Apgar评分、剖宫产、胎儿宫内生长受限、新生儿窒息及围生儿病死情况)，新生儿出生后7和28 d新生儿神经行为测定(NBNA)评分[10]，以及新生儿出生后6和12个月中国城市修订版Baylay婴幼儿发展量表智力发育指数(MDI)和运动发育指数(PDI)[11-12]。

2 结果

2.1胎儿彩色多普勒超声检查结果比较 缺氧组MCA S/D、PI、RI和CPR均低于无缺氧组，而UA S/D、PI和RI均高于无缺氧组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表2。

表2 是否存在胎儿宫内缺氧高危妊娠两组胎儿彩色多普勒超声检查结果比较

2.2围生儿结局比较 缺氧组新生儿出生孕周、出生体质量和出生后1 min Apgar评分短于或低于无缺氧组，剖宫产率和胎儿宫内生长受限、新生儿窒息发生率均高于无缺氧组，差异有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。两组围生儿病死率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 是否存在胎儿宫内缺氧高危妊娠两组围生儿结局比较

2.3NBNA评分比较 新生儿出生后7和28 d NBNA评分缺氧组均低于无缺氧组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表4。

表4 是否存在胎儿宫内缺氧高危妊娠两组新生儿出生后7和28 d NBNA评分比较分)

2.4MDI和PDI比较 新生儿出生后6和12个月MDI和PDI缺氧组均低于无缺氧组，差异有统计学意义(P<0.01)，见表5。

表5 是否存在胎儿宫内缺氧高危妊娠两组新生儿出生后6和12个月MDI和PDI比较

3 讨论

3.1胎儿宫内缺氧概述 胎儿宫内缺氧指胎儿在母体子宫内出现急性或慢性缺氧征象，多由孕妇、胎儿或胎盘的各种高危因素引起，表现为胎心率和一系列代谢等改变，对围生儿健康产生威胁，严重时会危及胎儿生命安全，是围生医学研究的重要课题[13]。胎盘是连接母体和胎儿的枢纽，脐带为胎儿与胎盘的连接结构，胎盘功能包括物质交换、营养物质代谢、排除胎儿代谢产物及防御外来微生物入侵等，对胎儿生长发育至关重要，而脐带是胎儿获取营养物质及氧交换的重要血管通道，当二者血液循环受阻时，胎儿不能及时获得足够氧气便会引起胎儿宫内缺氧，对胎儿生长发育有直接影响[14]。有研究表明，胎儿宫内缺氧由多种因素导致，其中高危妊娠是导致胎儿宫内缺氧主要原因，若不能及时纠正胎儿宫内缺氧状态，最终可能造成胎儿宫内发育迟缓、胎儿宫内窘迫和新生儿窒息等不良预后，增加新生儿死亡可能性，即使存活也会因严重缺氧而影响神经系统发育，且缺氧时间越长，造成的神经系统损伤越严重，可导致智力发育不良甚至脑瘫儿出生[15]。

3.2高危妊娠宫内缺氧胎儿血流动力学指标变化 宫内缺氧时，彩色多普勒超声检测胎儿多项血流动力学指标会发生改变，如MCA血流动力学指标降低和UA血流动力学指标升高，提示胎儿血供减少，预示胎儿宫内异常[16]。临床常用的胎儿彩色多普勒超声血流动力学指标包括S/D、PI和RI，可反映胎儿血管末梢循环和血流灌注量。胎儿大脑对缺氧最为敏感，MCA是颈内动脉的直接延续，为颈内动脉颅内最大分支，供应大脑80%的血流，是胎儿颅脑血流最丰富的血管[17]。在正常妊娠胎儿成熟过程中，胎儿大脑对氧气和血供的需求量会随着妊娠周数的增加而增加，胎儿大脑逐渐发育，脑血管逐渐增粗，阻力下降，以满足脑部发育及代谢需要。当胎儿宫内缺氧时，可引起胎儿血液循环系统发生变化，而颅内血供相对稳定，主要是因为宫内缺氧胎儿具有自我调节能力，胎儿宫内缺氧时，胎儿机体为保障心和大脑等重要器官的供氧量，重新分配血流量，即出现“脑保护效应”[18]。UA主要反映胎儿-胎盘血液循环情况，随着妊娠期进展，胎儿逐渐发育，UA管腔总横截面积增大，血流量逐渐增加，S/D降低。CPR即胎儿MCA与UA PI的比值，该值所受干扰因素较少，排除了基数波动的影响，且受血流灌注阻抗变化的影响小。正常妊娠过程中，任何孕周舒张期脑血管流速低于胎盘血管流速，所以脑血流阻力高于胎盘血流阻力，CPR应≥1，当CPR<1时则提示有可能出现病理性脑血流分布[19]。本研究结果显示，缺氧组MCA S/D、PI、RI和CPR均低于无缺氧组，而UA S/D、PI和RI均高于无缺氧组，差异有统计学意义。提示高危妊娠胎儿宫内缺氧时可导致胎儿血流动力学指标发生改变，而应用彩色多普勒超声检测高危妊娠胎儿多项血流动力学指标可较准确了解胎儿宫内缺氧情况。

3.3高危妊娠胎儿宫内缺氧对围生儿结局等影响 胎儿宫内缺氧是导致新生儿脑组织损伤和神经系统后遗症的主要原因，氧气在胎儿生长发育过程中发挥重要作用，尤其是对神经系统的发育，脑组织对缺氧的敏感性较高,一定程度缺氧会引起神经细胞变性，若缺氧得不到纠正，则会对髓鞘形成造成影响,延迟大脑发育，引起行为和认知功能障碍等神经系统损伤表现。NBNA评分可全面评估新生儿神经系统发育水平，具有无创性，对早期发现新生儿神经系统功能异常的敏感度及特异度均较高。MDI和PDI为现临床上判断新生儿尤其是早产儿神经系统预后的常用指标。本研究结果显示，缺氧组新生儿出生孕周、出生体质量和出生后1 min Apgar评分短于或低于无缺氧组，剖宫产率和胎儿宫内生长受限、新生儿窒息发生率均高于无缺氧组，新生儿出生后7和28 d NBNA评分及新生儿出生后6和12个月MDI和PDI均低于无缺氧组，差异有统计学意义。表明胎儿宫内缺氧可影响围生儿结局和新生儿神经系统发育。新生儿神经系统结构和功能具有可塑性，临床上可通过彩色多普勒超声检测高危妊娠胎儿多项血流动力学指标监测胎儿宫内缺氧情况，以早期发现并及时干预，以期使早期神经系统发育异常得到恢复，从而减少或避免不良妊娠结局发生。

综上所述，高危妊娠胎儿宫内缺氧时可导致胎儿血流动力学指标发生改变，应用彩色多普勒超声检测高危妊娠胎儿MCA和UA血流动力学指标可较准确反映胎儿动脉血流状态，有助于了解胎儿宫内缺氧情况，为临床早期干预提供参考依据，从而有助于选择分娩时机，减少或避免不良妊娠结局发生，改善新生儿预后，提高生育质量。