局麻药利多卡因-肾上腺素与利多卡因-罗哌卡因-肾上腺素在切开法重睑成形术中的前瞻性自身对照研究

章译尹

（祥云县人民医院，云南 大理 672100）

重睑成形术是近几十年来非常流行的整形手术之一，此术式可以改变单睑解剖结构，使患者上眼睑处形成一条人为的弯曲褶皱，从而达到美化双眼、改善上睑下垂等目的[1]。虽然目前重睑成形术的手术方案有很多种，但是切开法由于其良好的手术效果和较为稳定的长期效果仍被广大患者所认可。但是由于眼部以及周边皮肤组织比较敏感，术后的疼痛、肿胀以及术中出血等不良反应使得大量患者在望而却步，而在手术中需要患者配合完成睁、闭眼的动作，故此还无法采取全麻，因此术中选择适当的麻醉方案是目前临床上应关注的重点问题[2]。本次研究即对45例实施切开法重睑成形术的患者进行自身对比，对其左右眼采取不同的麻醉方案，目的在于探讨更适合此术式的麻醉方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究共计纳入采取切开法重睑成形术患者45例做为研究对象，纳入时间为2020年7月-2021年7月，将其进行自身对比，将所有患者的左眼命名为对照组，右眼命名为研究组，患者年龄19-37 岁，平均年龄（25.39±3.67）岁，其中男性9例，女性36例。纳入标准：所有患者均选择双侧切开法重睑术，ASA 分级为Ⅰ、Ⅱ级，本次研究内容患者以及家属均表示知晓并且同意参与此次研究。排除标准：选择全身麻醉的患者以及其他眼睑术式的患者，非首次实施重睑术患者，对本次研究所用麻醉剂过敏者，其他手术禁忌症者。

1.2 研究方法

所有麻药均在室温下保存，患者术前未使用任何其他镇静类药物。对照组使用的混合麻醉液为浓度为2%的利多卡因+肾上腺素1:200000 单位；研究组使用的混合麻醉剂为浓度为2%的利多卡因+浓度为0.75%的罗哌卡因+肾上腺素1:1:200000 单位，(利多卡因与罗哌卡因按1:1 等量混合），为了保障本次研究过程中所得数据的真实性，并且保障不受到手术医师或是患者的主观因素所影响，两组混合液均在手术前由护士进行配比并做AB 标识，手术开始时手术医师在手术区域进行浸润麻醉，手术医师只知道麻醉剂A 组和麻醉剂B组，但不知道具体麻酸剂A 组和麻醉剂B 组中是哪种麻醉药物的混合液，麻醉时从患者眼睑外侧开始向内进针，使用一针法完成浸润，每侧注射量为2-2.5ml，左右侧浸保持同步进行。此次研究所主刀医师均为1 人。手术时患者平卧位，手术医师根据设计方案进行操作，操作前需再次与患者确诊重睑的形态、高度，患者最终确认后开始手术，依设计方案将眼睑皮肤切开后将皮下软组织以及小条眼轮匝肌组织切除，再视患者具体情况决定是否去要去脂，待其上睑提肌腱膜充份暴露以后用尼龙线选固定三处，让患者睁眼以确认重睑的高度和形态是否达到设计效果，并仔细检查是否出现出血点，如果有需要使用电凝进行止血操作，患者满意后常规缝合。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组术后即时、2h、6h、24h 以及48h 的疼痛评分

利用VAS 视觉模拟评分量表进行评比，此量表评分0-10 分，得分越高代表疼痛越重。

1.3.2 比较两组患者术中出血评分以及术后1 天肿胀评分

具体评分标准如下：肿胀评分区间为1 分到5 分，1 分为无肿胀。2 分为轻微肿胀。3 分为可见明显肿胀。4 分为眼睑肿胀严重难以睁开。5 分为不能自主睁开眼睛。术中出血评分区间为1 分到5 分，1 分为没有出血。2 分为出血量小于5ml。3 分为出血量介于5ml 到10ml 之间。4 分为出血量超过20ml但不足50ml。5 分为出血量超过50ml。

1.4 统计学方法

数据处理：SPSS21.0 统计学软件；资料描述：计数资料为(n%)，计量资料为( ±s)；差异检验：计数资料为χ2，计量资料为t；统计学意义判定标准：P＜0.05。

2 结果

2.1 比较两组术后即时、2h、6h、24h 以及48h 的疼痛评分。

如表1 所示，两组手术结束时以及术后48h 的VAS 疼痛评分对比均无明显差异，P＞0.05，无统计学意义。术后2h、6h以及24h 研究组患者VAS 疼痛评分均明显低于对照明组，P＜0.05，有统计学意义。见表1：

表1 比较两组术后即时、2h 、6h、24h 以及48h 的疼痛评分

2.2 比较两组患者术中出血评分以及术后1 天肿胀评分。

如表2 所示，两组术中出血评分以及术后1 天肿胀评分对比无明显差异。P＞0.05，无统计学意义。见表2：

表2 比较两组患者术中出血评分以及术后1 天肿胀评分

3 讨论

与欧美国家人种相比较而言，我国人的眼睑多数具有单睑、上睑肿胀、睫毛下垂等亚洲人种的典型特征，单眼睑是由于眶隔和上睑提肌腱膜之间的交界点比较低，一般位于睑板上缘的下方，因此会导致腱膜前的脂肪延展到睑板以前，使得提肌腱膜发出的纤维组织受到了阻碍。所在当此类人在做睁眼动作时其睑板以及周围组织受到上睑提肌的牵拉力向上提起，在此运动过程中没有办法形成褶皱，表现为单睑，即为我们通常说的"单眼皮"。而在我国，人们的普遍审美都认为双睑的美观度更高，而且会使得面部结构变得更加灵活、生动。随着人们对于自身美观度的要求越来越高，重睑成形术也日益盛行，目前已经是医美行业中开展率最高的手术整形之一。此术式可以根据患者的面部结构参照手术医师以及患者本人的审美意愿进行设计，目前重睑术分成切开法和非切开法两种，其中切开法以其良好的自然度、稳定性等优势被大众所认可，但是在术后伤口恢复带来的疼痛让部份患者心生恐惧。为此探讨镇痛效果更好的麻醉方案一直是临床上重点关注的问题。

本次研究过程中为了确保研究结果的真实和准确性，我们采取了前瞻性研究，自身对比以及双盲测试，即由护士进行麻醉剂的配比并做好标记，手术医师在使用时不知道哪只眼用的是哪种麻醉剂，于数据统计阶段才进行揭晓。患者也对自己哪只眼睛用的何种麻醉剂不清楚，这样就能有效避免由于人为主观因素造成的对数据准确性和真实性的影响。以往在进行重睑成形术时常规的麻醉方案即为使用利多卡因+肾上腺素，此方案的优点在于麻醉起效迅速，但是术中患者会有疼痛等不适感强，因此很多患者对于此种手式抱有强烈的惧怕心理。另外，临床统计得到的数据结果认为当进行切开法重睑术后2h 到6h 之间患者的疼痛感会达到最高点，超过6h 以后会随着时间的延长呈不断下降的趋势，而传统的利多卡因+肾上腺素麻醉时虽然起效较快，但其缺点即为持续时间较短，因此患者术后疼痛感则表现较为明显。而罗哌卡因的特点之一即为镇痛作用比较持久，这是因为，从药代动力学的方面去分析，麻醉剂的药效与其脂溶性有着密切的关联，即脂溶性越好持续的药效时间越长。麻醉剂类药物分子只能通过被动转运而进入细胞，但是细胞膜的主要成份即为脂类物质，因此药物要具有良好的亲脂性才能够顺利穿过细胞膜达到细胞内部发挥作用。而罗哌卡因的脂溶性可达2.060，因此在细胞内能够发挥较长时间的药效，从而达到延迟麻醉时间的目的。从另一个角度来讲，血浆蛋白结合率越高的药物在机体内的药物作用持续时间会越长，罗哌卡因的非蛋白结合率仅为6%，因此其作用时间也会更长。不过从起效时间上对比，利多卡因更具有优势，这是由于利多卡因的解离常数值为7.8，而罗哌卡因的解离常数值为8.2，解离常数值越接近生理pH 值时其非解离型的药物分子越多。而非解离型的麻醉剂能够迅速穿透神经鞘膜发挥麻醉效果。因此利多卡因起效果要明显快于罗哌卡因。利多卡因和罗哌卡因联合用药已经广泛应用于各类手术中并都取得了较为理想的麻醉效果。但是应于于整形外科的案例尚少，此次研究充份利用了利多卡因和罗哌卡因的镇痛特点，在保证起效迅速的同时延长了镇痛的时间，再配合肾上腺素的止血作用，因此得到较为理想的镇痛、止血效果[3]。从研究结果可以见到研究组的镇痛持续时间明显长于对照组。

综上所述，2% 利多卡因+0.75% 罗哌卡因+1:1:200000肾上腺素麻醉液可以明显延长重睑成形术患者的镇痛时间，并且不会增加术中出血量，临床上值得广泛推广应用。