右心声学造影联合经食管超声心动图在房间隔卵圆孔未闭中的诊断价值

何昌颖，李开林，卢婉玲

（东莞东华医院超声科 广东 东莞 523000）

卵圆孔是心房隔胚胎时期的一个生理性通道，出生后便伴随着肺循环的建立及健全，促使人体左侧心脏房间的压力增加，正常发育会促使房间隔粘连融合并闭合[1]。若该生理通道于2岁之后仍未闭合，在临床上则称之为房间隔卵圆孔未闭（patent foramen ovale, PFO）[2]。研究表明：30%左右的成年人的卵圆孔瓣没有粘连闭合。随着越来越多的临床案例发现：PFO患者偏头痛、不明脑卒中、减压病等疾病的风险性要高于普通正常人群。这说明诊断治疗PFO刻不容缓。本研究将我院纳入偏头痛及不明脑卒中合并医治的30例患者作为研究对象，通过行右心声学造影（cTTE）和经食管超声心动图（TEE）技术，旨在探究两者技术联合来剖析房间隔卵圆孔未闭（PFO）的结构形态，为降低PFO在偏头痛及脑卒中的影响风险，为临床诊断提供数据支撑。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次研究选取的患者就医时间在2019年6月—2020年12月，为了确保样本具有统计意义，随机抽取30例患者，皆是PFO为诱因而引发偏头痛及不明脑卒中合并症状。对这些患者皆行cTTE检查并联TEE技术。本次患者皆签订知情同意书，自愿参与本次研究。研究对象中：男12例，女18例，年龄在21～58岁，平均（40.25±2.15）岁；病程2～11年，平均（7.53±1.13）年。排除标准：偏头痛及不明脑卒中都不属于相应的病因分级标准；不配合完成cTTE、TEE检查者；检查图像不清晰；不属于胸闷、头痛等症状的患者；明确不是因PFO引起的先天性心脏病、心肌病等患者。

1.2 方法

本次研究将采用飞利浦IE系列彩色多普勒超声诊断仪，配备经胸及经食管的超声探头。对患者先行右心声学造影（cTTE）检查，再行经食管超声心动图（TEE）技术。

（1）cTTE检查：护士先在病患左手肘部静脉位置打通静脉通道，建立留置针，用注射器抽9 mL的生理盐水，另一注射器抽1 mL的空气连接三通管中，来回多次推注混合，待液体均匀混合，呈乳白色，快速推注，促使患者右心腔造影显示，并指导患者进行Valsalva试验，观察右心腔显影后的周期达到3至5个后，观察左心房内的微气泡显影量。整体检查需至少重复2次，来确保是否由右向左分流。

（2）TEE检查：在行TEE检查前，首先确保患者是空腹和清醒的状态，签知情同意书，一名超声医生指导患者口服局麻醉药液，并督使患者进行左侧卧姿，将食管探头伸入患者食管约30 cm处，对其房间隔进行全方面的扫查，观察是否有PFO阳性及PFO形态。另一名超声医生则实时记录，并将图像、数据及时存储，方便后期进行回顾性观察分析。本次观察需排除其他临床病变现象。

1.3 观察指标

经行cTTE检查技术后，若发现左房可见微泡即判断为阳性（PFO），根据临床标准，将RLS分为三个等级：I级代表左心房腔中显影微泡低于10个，RLS少量；Ⅱ级代表10＜左心房腔中显影微泡≤30个，RLS中量；Ⅲ级代表左心房腔中显影微泡＞30个或充满整个左心房，RLS大量。

1.4 统计学分析

采用SPSS 12.0软件进行统计学分析，其中计量资料对比采用t检验，计数资料对比采用χ2检验，PFO结构形态与RLS分流等级则采用r检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 cTTE检查与TEE检查对PFO阳性诊断敏感度比较

通过对表1分析可知，行cTTE检查时，筛选的PFO阳性患者为30例，阳性概率为100%；而行TEE检查后，查出的阳性病例为29例，阴性为1例，阳性概率为96.67%，根据统计学软件分析，两种检查手段对于PFO阳性诊断敏感度没有明显差异（χ2=1.02，P=0.31＞0.05）。见表1。

表1 cTTE与TEE对PFO阳性诊断敏感度比较

2.2 经行TEE检查后PFO阳性与RLS分流等级的相关性研究

行cTTE检查后，发现30例患者皆为PFO阳性，都有不同程度的由右向左分流的微泡数，其中RLS分流I级数量有3例，Ⅱ级7例，Ⅲ级20例。行TEE检查后PFO的结构形态如下表所示，经SPSS 12.0软件分析所得，PFO阳性形态与RLS分流等级呈正相关性且差异显著（r=0.568、0.506、0.231，P＜0.05）。见表2。

表2 PFO结构形态与RLS分流等级相关性分析（± s，mm）

表2 PFO结构形态与RLS分流等级相关性分析（± s，mm）

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3 讨论

卵圆孔是人体胚胎时期与母体进行物质、氧气等交换的生理通道，承担起人体左右心房的互通交流。胎儿于出生后5个月开始健全肺循环功能，原发隔和继发隔会随着发育而逐步粘连、融合，最终形成永久性房间隔。研究表明，4个人中便有1人的卵圆窝部有永久性的裂缝样缺损，这在临床上称为“房间隔卵圆孔未闭（PFO）”。PFO的长期存在会导致人体出现偏头痛、不明脑卒中、减压病等衍生疾病，大幅度地增加了心肌梗死的发生率[3]。PFO的产生主要原因是左右两侧心房的压力值颠倒，右心房压力剧增后，活瓣打开，促使右向左分流（RLS）。目前已有科学依据表明：分流量越大，偏头痛等衍生病的并发风险越高[4]。为此，早发现、早治疗是减轻因PFO引起的并发症风险的重要临床目标。而要及时的发现PFO，影像学辅助手段是必不能缺少的关键步骤。目前临床上检测PFO的常用影像学手段有右心声学造影（cTTE）技术、经食管超声心动图（TEE）技术等，但大多情况下只是单项技术的探查，联合探查的研究还比较少见[5]。

本次研究就是cTTE结合TEE技术，形成复合型的临床检查诊断技术，应用于PFO的前期发现及PFO与分流等级的关系探究。研究发现，尽管TEE检查阳性的敏感度与cTTE相差无几，但是其筛查所得的阳性案例要略低于cTTE。究其原因可能是由于TEE需要通过食道插入，会导致一些患者因不习惯而不配合；或者是因患者呼吸气动作不规范而造成漏诊。而cTTE检查，可通过左侧心房造影后产生微泡/帧数量来直观地显示是否阳性以及阳性的病损程度。如当发现左侧心房有低于10个微泡数显示，就说明该病患存在PFO阳性，但病情属于轻微级，属于早期发现的案例，可能会达到满意的预后效果。因此，对于前期的PFO阳性筛查，cTTE检查是第一选择。

此外，本次研究还发现PFO的形态结构中的隧道长度、孔径大小、原发隔的活动率与RLS分流等级具有正相关的线性关系。分流等级越大，孔径也越大、原发隔活动强度加大、PFO隧道长度增长。通过回顾性探究，推测认为：当微泡数量增至10μm时，右心房短暂性的压力增加，当其压力高于左心房后，会使活瓣打开，孔径增大，RLS量刹那间会有所增长；当RLS量增长时，心房的房间隔的摆动速率会加快，致使血流形成涡流，扩增房间隔之间的缝隙摆动率，从而加大了原发隔的活动度；RLS量增大，说明患者的偏头痛、不明脑卒中的风险增加，主要表现在PFO的隧道变长，提升了原发隔、继发隔间的搭错概率，减缓血流速度，甚至会使得血液停滞，从而造成不可预计的微血栓风险。

综上可知，cTTE检查较TEE检查技术，属于无创检查，可半定量地筛查前期PFO是否阳性，已被医疗届纳为金标准的影像学辅助手段。