光电技术联合中药制剂治疗瑞尔黑变病:案例报道

宁 波，王波儿，吴坤山，王 青，张 英，黄 璐，陈之尧*

（深圳星源艾美医疗美容门诊部 美容皮肤科，广东 深圳，518000）

瑞尔黑变病（Riehl’s melanosis）：瑞尔黑变病又被称为“女子面部黑变病”，可由使用粗劣化妆品引起，长期暴露于日光下或是长期接触石油类或润滑油有关，或是内分泌紊乱，妇女卵巢机能障碍所致[1,2]。瑞尔黑变病的发生主要集中在女子的面部发生，根据它特殊的发病特点，也曾被称为是“女子颜面黑变病”或“色素性化妆品皮炎”[3，4]。皮损以面颈部为主，为不对称性黑色色素沉着性皮肤病，由于发生在外漏部位而影响美观[5]。深圳星源艾美医疗美容门诊部于2018年接收1例面部瑞尔黑变病,经中西医联合治疗取得较好效果，本文予以报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者：女性，57岁，全面部黑褐色斑片十余年，于2018年3月来院就诊。十余年前因面部黄褐斑于美容院长期使用美白祛斑产品，无防晒护理，半年左右逐渐导致全面部潮红，少许脱屑，轻微瘙痒，之后黑褐色斑片增多，颧颞部、颊部、前额、鼻背、口周、下颌缘相继出现。出现上述症状后仍继续使用祛斑美白产品数月，导致皮肤损伤逐渐加重。自发病以来表现，无与病情相关的头痛、头晕、疲倦、乏力等症状。精神睡眠良好，偶有食欲欠佳，两便正常，体重轻微下降。患者无特殊既往史，无药物过敏史，无重金属接触史，有淡斑美白产品使用史。家族史：家族中无类似病史，无其他遗传疾病史。体检：各系统检查未见异常。实验室检查：血尿常规、血糖、肝功能、性激素及皮质醇水平正常。结合病史、临床表现及组织病理学改变等，诊断为面部瑞尔黑变病。

1.2 方 法

本文采用赛诺秀ICON 1540 nm非剥脱点阵激光，联合黄芪注射液（国药准字Z13020999），丹参注射液（国药准字Z13020777）皮内注射，刺络放血以及重庆半岛医疗舒敏专家Derma-830nm进行疗程治疗，两次治疗的间隔时间为15天。

第一次治疗，患者洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉40分钟，然后清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒并脱碘。首次采用赛诺秀ICON 1540 nm非剥脱点阵激光15 mm治疗头，能量：6-8 mJ/mB，脉宽10ms，可重叠面积10%，沿皮损区域进行治疗。术后对术区使用冷喷仪冷喷40 min，冷喷结束，术区均匀涂擦一层小分子玻尿酸，叮嘱患者一天内术区不能碰水，第二天可使用清水洗脸，术后第三天可正常洗脸护肤，动作轻柔，注意保湿防晒，一周之内注意保持清淡饮食。

间隔十五天后进行第二次治疗，患者洁面后，用5%利多卡因软膏做表面麻醉，麻醉40分钟后，清洁面部，擦除麻药，用0.5%浓度碘伏消毒并脱碘。给予面部皮损区域给予均匀刺络放血治疗，点间距0.3～0.5cm，深度0.2～0.3cm,然后将丹参注射液黄芪注射液盐水稀释至10%～30%进行术区手工皮内注射，点间距0.5cm，单点注射剂量0.02～0.03ml，后给予半岛医疗舒敏专家830nm照射10分钟，术后薄涂一层红霉素软膏，叮嘱患者六小时后可正常洗脸护肤，术后注意保湿防晒，一周之内保持清淡饮食。间隔十五天再次重复赛诺秀ICON 1540 nm点阵激光治疗，依序间隔十五天再次重复丹参注射液黄芪注射液皮内注射结合半岛医疗舒敏专家Derma-830nm照射治疗。总疗程十个月二十次治疗，期间总计给予四次刺络放血治疗，八次激光治疗，十二次药物注射结合半岛医疗舒敏专家Derma-830nm照射。嘱其术后一周内注意饮食清淡，注意补水、防晒，配用医用护肤品进行日常护理。

2 结果

疗程结束后，面部肤质改善，皮肤色素沉着变浅，肤色逐渐接近于正常肤色，肤质细腻，面部细小皱纹逐渐改善。随访一年，未见复发。以下记录患者面部改善情况（见图1）。

图1 典型案例1 a.治疗前左脸，b.治疗后左脸，c.为治疗前右脸，d.为治疗后右脸

3 讨论

瑞尔黑变病的发生主要集中在女子的面颈部等外露部位，为不对称性黑色色素沉着，十分影响美观。其成因受化妆品滥用，紫外线照射，性激素水平等多种因素有关。早在20世纪80年代便有研究表明化妆品成分中的致敏物可在褐色豚鼠皮肤上产生沉着[6]，组织结构研究表明瑞尔黑变病患处表皮中富含前黑素小体、高尔基体和内质网，角质形成细胞间隙比正常皮肤组织中更宽，并且其中的黑素小体含量也更少。可能是由于黑素细胞转运黑素小体向角质形成细胞过程受阻所致[7，8]。化妆品所致黑变病一般在患者皮炎后发生，是由酪氨酸酶活性增强所引起的现象[9]。黑变病发生与皮肤炎症虽然有联系，然而一般接触性皮炎患者并不一定发生黑变病。有化妆品动物模型实验显示，观察到有无炎症反应及反应程度与色素沉着不完全正相关[10]，表明化妆品及其成分所致的色素沉着并非全是炎症的后果，因此预防黑变病不仅要避免化妆品中所含的致敏物质，还需设法避免致色素沉着的其他因素。黑变病症状在女性月经期间加重，以及部分患者进入更年期发病的现象，也提示其与患者性腺垂体、甲状腺、肾上腺皮质等内分泌，精神状况，和自主神经紊乱等因素有关[11]。总之，黑变病的发生是由于多种因素引起皮肤慢性炎症反应,导致的皮肤屏障功能受损，某些炎性介质和细胞因子直接或间接刺激黑素细胞树突大量增殖[12]。

从解剖结构上讲，真皮层有两个主要血管丛即浅层血管丛和深层血管丛，浅层血管丛位于真皮网状层及乳头层交界的部位，深层血管丛位于真皮网状层的下部，两层血管丛中间有立体交通支。内分泌紊乱、某些慢性疾病、药物刺激、化妆品过敏等原因可以导致细胞加快老化，使血液中有害代谢产物含量大大增加，这些大分子毒性物质提升血液黏稠度，减缓血流速度，堵塞毛细血管，时间长了就会成为中医理论中的“死血”，进而影响皮损区域组织细胞营养代谢[12，13]。我们采用的方法中，重庆半岛医疗舒敏专家Derma-830nm利用LLLT（Low Level Laser/Led Therapy）可以提高巨噬细胞活性，促进炎症因子代谢，促进纤维细胞增殖，增强皮肤厚度，从而减轻疼痛，消除炎症，促进皮肤的愈合，为皮肤屏障的重建提供支持[14，15]。同时1540 nm非剥脱点阵激光属于近红外激光，不易被黑色素、血红蛋白与水吸收，因此能达到较深的穿透深度，并在其穿透过程中刺激真皮组织，激发胶原蛋白再生以及组织重建，使真皮内组织排列更加有序的同时，胶原蛋白的增生增加了真皮厚度，对皮肤屏障修复起到了帮助作用，其穿透深度在基底膜带附近时，增强基底膜带细胞再生与修复，促进了皮肤屏障修复重建[16]。而刺络放血可以降低血液黏稠度，促进血液循环，解决血流动力学方面的问题，黄芪注射液、丹参注射液则增强了皮肤的血液循环，改善了面部皮肤的营养状况，加速细胞代谢，皮肤再生能力得到增强，进而重构皮肤屏障。通过非剥脱点阵激光1540nm以及丹参注射液，黄芪注射液，刺络放血联合舒敏专家Derma-830nm等方法进行治疗，修复了皮损区域的皮肤屏障功能障碍，提升患者对色素代谢的调控能力，进而减轻了黑变病的色素量。本文报道的联合治疗瑞尔黑变病方法未观察到不良反应，给临床黑变病治疗提供了有效建议。