755 nm皮秒激光联合超分子水杨酸对女性黄褐斑患者MASI评分及生活质量的影响

胡文韬，蒋宜芳，曾义燕，姚 青,文昌晖

（贵州中医药大学第一附属医院皮肤科，贵州 贵阳，550002）

黄褐斑(Melasma)是一种慢性难治性色素沉着性疾病，临床表现为面部皮肤出现淡褐色至深褐色的斑片，尤以育龄期妇女多见[1]。虽然黄褐斑并不影响身体生理健康，但由于发生在颜面部较明显，严重损害面部美观，对患者的美容和心理健康影响较大。本病的发病机制十分复杂，目前认为遗传易感性、日光照射及性激素变化是黄褐斑三大主要发病因素，黑素合成增加、皮损处血管增生、炎症反应及皮肤屏障功能受损均参与了黄褐斑的发生[2]。临床上治疗黄褐斑有效的方法主要有光电治疗、口服或注射氨甲环酸、外用酪氨酸酶抑制剂、化学剥脱等，其中光电治疗不需要系统用药，不存在功能损害等副作用，成为黄褐斑美容治疗领域的热点。化学剥脱则是通过化学物质作用于皮肤表层引起皮肤不同水平的可控损伤，从而诱导皮肤表层和真皮结构重建，起效快，安全性高，在皮肤科及美容相关科室得到了广泛应用。本课题运用755 nm皮秒激光联合超分子水杨酸治疗黄褐斑，取得非常明显的疗效，现将研究结果报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究收集2018年08月～2021年03月期间就诊于我院符合黄褐斑诊断标准[3]的60例患者作为研究对象。每位患者就诊时通过随机数字表法分为对照组（755nm皮秒激光）、观察组（755nm皮秒激光联合超分子水杨酸）。所有患者均为女性，两组各30例。对照组年龄25～60岁，平均年龄（38.50±10.14）岁，平均病程（6.03±4.53）年，其中面中部型20例，面颊型7例，下颌型3例，黄褐斑面积评分（2.56±0.51）；观察组年龄22～64岁，平均年龄（39.33 9.70）岁，平均病程（5.97±4.00）年，其中面中部型21例，面颊型6例，下颌型3例，黄褐斑面积评分（2.62±0.47）。两组患者的性别、年龄、病程、黄褐斑面积及黄褐斑分型等基本资料具有可比性，差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①患者均为女性，无皮肤光敏感表现；②患者自愿参与临床试验，能积极配合并签署知情同意书。

排除标准：①合并严重的心、肝、肾疾病等；②妊娠、哺乳期及近期计划怀孕者；③存在光过敏史者及对水杨酸过敏史者。

1.3 治疗方法

对照组：接受755 nm皮秒激光（公司：美国赛诺秀，激光参数：755 nm波长，能量密度0.25～0.71 J/cm2，光斑直径6～10 mm，频率10.0 Hz，脉宽550x1012 sec）治疗，治疗区域予755 nm皮秒激光平光透镜扫描1遍，然后Focus蜂巢透镜再扫描1遍，治疗过程中以患者皮肤微红微热为治疗终点，术后予冰敷，直至皮肤无灼热感，叮嘱患者注意保湿防晒，1次/月，共5次。为确保实验的一致性，所有的激光治疗均由同一名治疗师实施。

观察组：采用755 nm皮秒激光治疗，1次/月，共5次，激光术后即刻予2%超分子水杨酸（商品名：博乐达滋养调理面膜，上海瑞志医药科技有限公司）涂抹面部，冰敷，直至皮肤无灼热感，此后每晚清洁面部后予滋养调理面膜涂抹，两周后采用30%超分子水杨酸（商品名：博乐达焕颜面膜，上海瑞志医药科技有限公司）穿插治疗一次，共治疗5次为一个疗程。

1.4 观察指标

（1）黄褐斑面积和严重指数（Melasma area-and severity index，MASI）：参照文献方法[4]：按黄褐斑的面积、颜色深度和颜色均匀性进行定量。色素沉着面积评估：分前额(F)、右面颊(MR)、左面颊(ML)、下颌(C)4个区域，分别赋予30%、30%、30%和10%的权重。依色素斑累及这4个区域面积的百分比，分别计分(A):1分为<10%,2分为10%～29%，3分为30%～49%，4分为50%～69%，5分为70%～89%，6分为90%～100%。颜色深度(D)和均匀性(H)评分，计为0～4分：0为无，1分为轻微，2分为中度，3分为明显，4分为最大限度。MASI=前额[0.3A(DH)]右面颊[0.3A(DH)]左面颊[0.3A(DH)]下颌[0.1A(DH)]。最大为48分，最小为0。

（2）疗效评定：参照MASI评分下降率(%)。基本治愈：MASI评分下降率≥80%；显效：MAS评分下降率50%～79%；好转MASI评分下降率20%～49%；无效：MAS评分下降率＜20%。治疗有效率=(基本治愈例数显效例数)/总例数×100%。

（3）皮肤病生活质量指数量表（DLQI）：参照文献方法[5]：于治疗前、后采用问卷方式评估皮肤病患者的生活质量，总分记为 0～30 分。分值越高，表示皮肤病对生活质量的影响越大。

（4）安全性评价：记录治疗过程中出现的不良反应如皮肤局部出现红斑，水疱及瘙痒等，评价其安全性。

1.5 统计学方法

数据用SPSS22.0统计分析软件进行统计分析。两组间MASI DLQI 评分比较采用t检验，两组间疗效比较采用卡方检验，其中P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

本研究中60例患者均成功完成临床疗效评估。治疗完成后，观察组痊愈及显效例数均高于对照组，无效例数低于对照组。经统计分析，差异有统计学意义（P=0.028 ＜0.05）。详表1，图1。

图1 45岁女性，755nm皮秒激光联合超分子水杨酸治疗面部黄褐斑治疗前后对比。

表1 两组患者临床疗效比较

2.2 两组患者MASI评分比较

本研究中60例患者均成功完成MASI评估。对照组、观察组两组患者治疗前的MASI评分相比差异无统计学意义（t=-0.076，P=0.940>0.05）；治疗后的两组MASI评分相比差异有统计学意义（t=2.207，P=0.031<0.05），观察组治疗后MASI评分低于对照组。详表2。

表2 两组患者MASI评分比较

2.3 两组患者DLQI评分比较

本研究中60例患者均成功完成DLQI评估。对照组、观察组两组患者治疗前的DLQI评分相比差异无统计学意义（t=-0.221，P=0.826>0.05）；治疗后两组患者治疗后的DLQI评分相比有显著下降，差异有统计学意义（t=3.270，P=0.002<0.05），观察组治疗后DLQI评分低于对照组。详表3。

表3 两组患者DLQI评分比较

2.4 不良反应

部分患者术后面部出现一定程度红斑水肿及轻微疼痛，均可耐受，冰敷后缓解。所有患者未出现感染、过敏、疤痕增生、严重的色沉及色减等不良反应。

3 讨论

临床上治疗黄褐斑的方法各异，包括传统的光电治疗、药物、化学剥脱，近些年兴起的中胚层疗法[6]，富血小板血浆治疗[7]等，目前尚无统一治疗标准，临床上多采取一种或多种方法联合治疗。近年来随着光电技术，化学剥脱术的发展，物理治疗逐渐成为黄褐斑治疗的首选[8]。黄褐斑光电治疗是目前治疗黄褐斑最常见的物理疗法之一，目前临床上使用的主要有调Q激光，强脉冲光，剥脱性点阵激光，非剥脱性点阵激光及其他激光，其中调Q激光，强脉冲光及皮秒激光的安全性已得到广泛认可[9]。皮秒激光技术的出现是色素性疾病治疗的重大进展。其特点是脉宽非常短，仅为传统Q开关纳秒激光的百分之一，产生强大的光机械效应，增强对黑色素的爆破能力，将黑色素颗粒充分粉碎，形成极细微颗粒，进而被巨噬细胞吞噬消除，同时启动皮肤自我修复机制。美国赛诺秀755nm皮秒激光仪于2012年通过美国食品药物管理局（USFDA）批准应用于文身的治疗，后又陆续应用于色素性疾病和痤疮疤痕的治疗[10-11]。755nm皮秒激光仪是全世界第一台皮秒激光，也是唯一波长为755nm的皮秒激光，对黑色素的吸收是1064nm的3倍，其特有的蜂巢阵列透镜（Focus™ Lens Array）能将皮秒激光发射出来的激光能量重新聚焦分布，形成中心高能量外周低能量的布局，中心区域激光能量是原来能量的20倍，占据能量的70%，作用面积不到10%，降色素沉着产生的风险，增加治疗安全性。同时通过激光诱导的光学爆破促进真皮发生重塑，导致新生胶原及弹力纤维的形成[12]。平伟东等人[13]对36例黄褐斑患者联合应用755nm皮秒激光仪平光透镜与Focus蜂巢透镜治疗，经过6次治疗后，患者MASI评分下降率为（647）%，而且大多数患者肤质比治疗前更加细腻紧致，细纹和毛孔粗大得到改善。超分子水杨酸是一种新型水杨酸剂型，不同于传统水杨酸剂型，可稳定融于水中，同时具备控缓释能力，对皮肤刺激性小，具有广谱抗炎、抗菌、美白、修复皮肤屏障功能及抗衰老等作用，目前已经广泛用于痤疮，炎症性色素沉着、皮肤炎症、光老化等方面的治疗[14]。从化学结构上来看水杨酸属于酚酸，结构和酪氨酸相似，都是羟基-苯环结构，所以可以竞争性抑制酪氨酸酶，从源头上减少色斑生成，同时水杨酸能够帮助角质双向调节，帮助构建成熟的坚固的角质细胞，并且可以加速已转运到角质层的黑色素代谢，让皮肤看起来光滑透亮。谷晓广等人[15]等对90例黄褐斑患者进行大光斑、低能量、长脉宽Nd-YAG1064nm激光联合超分子水杨酸治疗，经过5次治疗后，所有患者均获得不同程度改善，联合治疗疗效远远高于单一治疗，总有效率高于90%。

本研究首次将755nm皮秒激光联合超分子水杨酸治疗黄褐斑，结果显示，通过755nm皮秒激光联合超分子水杨酸总有效率较对单一激光治疗组高，且可降低MASI评分，提高生活质量，疗效显著，无明显不良反应，值得推广。