县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务SWOT-PEST分析与对策研究

沈慧煌，赵 静，傅云翔，杨立津，马涵彬，徐萍萍

（北京中医药大学，北京 100029）

习近平总书记在2016年全国卫生健康大会上指出，要努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务以保障人民健康[1]，这对县域医疗卫生服务体系的发展提出了新的要求。以县级医疗卫生服务机构为龙头，基层乡镇卫生院为主体，村卫生室为基础的农村医疗卫生服务网络是我国医疗卫生服务体系的重要组成部分，为超过9亿的农村人口提供健康服务，对整个社会的卫生事业发展起着举足轻重的作用[2]。2018年全国乡镇卫生院的诊疗人次数为11.2亿人次，占全国总诊疗人次数的13.7%，入院人数为4047.2万人次，占全国总入院人数的16.6%。SWOT分析法是基于客体内外部竞争环境的态势分析法，是由美国哈佛大学教授安德鲁斯于20世纪70年代提出的战略分析框架[3]。当前，分级诊疗、医联体建设是我国医改的重点工作之一。本研究通过国家政策、期刊文献、年鉴统计等数据研究，构建SWOT-PEST矩阵，在运用此分析方法的基础上，对我国县域医共体所处的优势、劣势，所面临的机会、当前潜在威胁进行全面分析，以期为未来的县域医共体政策制定提供借鉴，为促进基层中医药发展提供对策建议。

1 县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务概念与内涵

县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务，是指依托紧密型县乡村医疗卫生服务一体化管理新型模式，在乡镇等传统行政区域运用中医药(含民族医药)的理念及其方法和技术，为居民提供常规性诊疗服务、疾病预防与控制、健康教育与健康促进等区别于西医的医疗服务行为，包括医疗性服务和非医疗性服务等相关服务，是形成“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的重要内容。

县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务的内涵是以提升乡镇卫生院中医药服务能力为中心，以维护和促进居民身心健康为目的，充分发挥中医药具有的医疗、预防、文化等的全方位价值和“简、便、验、廉”的优势以及治疗方式灵活的特点，整合县域医共体优质中医药诊疗资源，利用乡镇卫生院二级医疗网络作用，将中医药诊疗服务、中医药康复服务以及中医药传统文化普及等与患者身心健康、疾病诊治融为一体。

2 SWOT-PEST分析矩阵

SWOT分析法是将县域医共体乡镇卫生院中医药服务作为研究对象的内部所处优势（Strength）与劣势（Weakness）、外部环境的机遇（Opportunity）与当前或者潜在威胁（Threat）整体统筹考虑，进行综合分析之后得出一系列结论的方法。PEST分析法是从政治（Political）、经济（Economic）、社会（Social）、技术（Technological）4个方面对县域医共体乡镇卫生院中医药服务所处的环境背景进行分析。SWOT-PEST分析法是利用研究对象及主体的内部微观环境和外部宏观环境，通过矩阵共现(见表1)，对事物发展所面临的政治、经济、社会、技术等因素进行分析，并截取矩阵关键点扬长避短，制定战略发展方案[4]。将2种研究方法巧妙地结合起来，在分析县域医共体乡镇卫生院中医药服务所面临的优势、劣势、机遇和威胁时，据此判断研究对象所处的现状并提出策略。

表1 SWOT-PEST分析矩阵

3 “县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务”SWOT分析

3.1 优势

3.1.1 中医药自身优势明显

中医药充分彰显了我国民族医学特色，是由我国各族人民在千百年来历史演变与文化发展中所形成并不断丰富发展的医学科学[5]。中医药服务是指我国各级医疗机构为了防治疾病，促进我国居民身体健康而提供的各类服务。中医是中华文化的结晶，是中华文明的重要载体，是带有深刻烙印的民族医学，已深刻融入国家文化中。2015年屠呦呦教授获得诺贝尔生理医学奖表明中医药因其独特优势得到世界和现代医学的肯定[6］。此外，中医自身所具有的优势较为明显，望闻问切等中医操作指南及传统治疗方法较为简单，医保统筹支付过程中诊疗费用相比西医也较低廉，同时也免除了一系列因器械检查所产生的高额费用，在基层医治慢病和基础疾病过程中，有利于实践和推广，受到患者的青睐。另外，中医药加工、制作简单便捷，目前中医药类饮品及颗粒受到大量患者追捧，基于药物本身的疗效及费用相关因素，既有利于缓解患者自身的病痛，也减轻了患者因疾病所造成的经济负担[7]。

3.1.2 疫情常态化防控阶段中医药发展劲头强势

新冠疫情常态化防控中，中医药防治优势明显，各地通过大力推广中医药预防国家配方、中医药提前介入治疗等方式，中医药原材料及复合颗粒配方需求量大增。中医特色、中医方案成为疫情防控的重要组成部分，极大地提升了群众对中医药的自信心和信任度。疫情后，人们对于中医药态度有所改观，对于自身健康也比以前更加关注[8]，相关中医诊疗施治指南和预防方案等中医成果广受欢迎，中医药出口不断增加，莲花清瘟等中医特色药物远销海内外。疫情进入常态化阶段后，中医在调节人体阴阳五行平衡、辨证施治等方面的优势更加凸显。

3.1.3 乡镇卫生院作为二级网络，基层首诊功能显著

在健康中国战略下，探究乡镇卫生院中医药服务能力的现状及影响因素有助于明确乡镇卫生院中医药服务能力的关键问题及相关因素，以便进一步调整中医药服务管理策略，从而提高农村中医药服务可及性及公平性。2019年我国基层医疗卫生机构总诊疗人次为40.4亿人次，同比增长0.5%，提示农村等基层地区医疗需求依然较大。根据我国三级医疗卫生防治服务体系的功能定位[9]，乡镇卫生院是具有承上启下功能的枢纽环节，对上要承接着县级医院，对下连接着村卫生室（所），处于农村基层卫生防护网的二级位置，是优质卫生资源下沉的主要对象和承接者。基层首诊功能影响着农村居民得到质优价廉的健康服务的时效性和可比性，基层中医药服务能力的提升对预防保健、基层医疗、养老康复、生殖健康协同发展的作用不容忽视，有利于改善基层“重医疗、轻预防”的局面[10]。基层的中医药服务能力，将中医药理论和技术运用到常见病、慢性病诊疗中，为居民提供基本的“六位一体”服务，提升了农村居民人均卫生资源可获得性和居民整体健康，且能有效减弱患者的趋高就医，减轻患者的疾病负担。

3.2 劣势

3.2.1 乡镇卫生院对中医药服务的认识不足

县域医共体部分地区合作较为紧密，经验成熟且形成了具有地方特色的模式，如大丰、长宁等地。但部分乡镇卫生院对中医药服务了解不深或知之甚少，对相关政策解读不够准确，扶持力度不够。部分乡镇卫生院对中医药仅限于日常开方、常用中药饮片的出售、拔罐、针灸等传统中医药服务的开展，对于更深层次的中医师承教育、中医门诊科室的构建、中医人才队伍的培养等认识不足。受地方政策如部分药品加成因素的影响，对较为廉价、成本较低的中药类存在抵触心理，人为导致中西医发展的差距，不利于该模式下中医药服务能力的提升。

3.2.2 乡镇卫生院中医药专业人才缺乏，基层中医药经费投入不足

一方面，近年来我国中医药类人才严重不足，人才稀缺，无论是综合性医院还是基层卫生服务单位，对于中医药人才需求缺口仍较大。尽管国家大力培养全科医学类人才，但医学人才的培养需要一定时限、学历背景和技能要求，供需矛盾较为突出。且部分中医药院校大力提倡中西医结合，忽视中医本身的价值规律，中医药特色不突出，一定程度上加剧了人才短缺。另一方面，当前我国中医的人才队伍面临年龄结构性问题，如青黄不接、中医师承教育不足等。另外，由于乡镇卫生院属于基层医疗机构，发展依赖政策扶持和财政投入，自身造血功能不足。当前基层中医药服务缺口较大，中医药发展东中西地区差异明显，城乡发展不平衡，部分地区中医药发展投入不足。

3.2.3 基层中医药服务体系薄弱

近年来我国基层中医药政策不断完善，但政策实施周期较长、见效较慢，基于服务保障、服务设施、服务人员、服务能力和服务绩效等多方面衡量的基层中医药服务体系较为薄弱，缺乏合理的激励机制，基层医务人员开展中医药服务的积极性调动不够充分。对比同等规模级别的西医类医院，中医医疗机构发展较慢，阅晓青[11]等研究发现中医医疗机构的资源和服务能力发展缓慢且低于综合医院，包括财政拨款、人力资源质量、发展规模和服务量等。此外，过于强调宏观概念，对于基层中医药服务体系各方面的针对性措施不足。

3.3 机会

3.3.1 县域医共体政策不断完善

县域医共体一般是以县级医院为龙头，整合区（县）与镇（街）医疗服务资源。2015年以来，我国各地探索出多种县域医共体运行模式,通过有效整合、配置县域内医疗卫生资源,实现病人的合理分流,取得了阶段性成果[12]。2019年5月，国家卫健委下发《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》，县域医共体改革在全国范围内广泛推开，作为强化基层医疗卫生服务水平的关键措施，其重要性得到高度强调。近年来我国县域医共体政策不断得到完善与加强，国家政策持续推动，这对于该模式下乡镇卫生院服务能力的提升具有明显作用。相关内容如表2所示(篇幅限制，部分省略）。

表2 我国医联（共）体建设政策相关文件发布情况

3.3.2 基层中医药政策体系不断健全

基层中医药政策体系的健全，有利于县域医共体下乡镇卫生院中医药服务能力提升。近年来，为促进基层中医药事业的发展，国家先后出台了一系列政策（见表3）。《中医药法》的出台，从法律层面对中医药重要地位、未来发展和体系建设等给予了保障。基层中医药服务能力将被寄予更深的期望，乡镇卫生院作为基层医疗卫生服务机构，需要在政策指导下结合当地经济社会发展实际和居民中医药需求，抓住关键问题，充分发挥出中医药优势。

表3 我国基层中医药服务政策相关内容

3.3.3 国内外市场对中医药需求量增加

当前我国中医药服务市场发展较为活跃，中药材原材料及复合配方市场成交额不断上升。另外随着中医药治未病思想的普及，中医药预防也蓬勃发展，广大基层群众对中医药服务的需求也不断增加，未来中成药行业将保持长期稳定的增长，并在我国医药工业中占据重要地位。国外对于中医药的认识也在逐渐发生改变。新冠肺炎疫情以来，中医药在治疗疑似患者和确诊患者的过程中所发挥的作用及展现的显著疗效得到海外众多国家及医疗科学团体的广泛认同。通过国家卫健委所组建的国家抗疫医疗队中医药明确而又独特的治疗及康复经验正走出国门，受到援助国家的好评及认可，海外市场对中医药原材料及附属品的需求也不断上升。

3.4 威胁

3.4.1 人们对中医药认识不够充分,西医在基层医疗服务体系中占据强势地位

中医药是中华文明和中华智慧千百年来形成的结晶，因此中华民族优秀传统文化中就包含了中医药文化，这表明在国家历史溯源和文化认同以及国家形象提升方面中医药具有重要价值。但近代以来民众思想观念发生了巨大变化，从需方角度来看，不少民众认为西方医学是先进的、偱证的、科学的，而中医是落后的、经验的、愚昧的[19]。虽然近年来基层医疗服务体系不断得到发展和巩固，但是中医药在医疗机构服务中占比较小，中医特色作用弱化明显，排斥中医现象时有发生，中医药专业人员缺乏，人员流动性大。整体来看，中西医发展并不平衡，西医在基层医疗服务体系中占据强势地位。有研究显示，近年来中医的发展受到了比以往更多的限制[20,21]。

3.4.2 县域医共体配套政策的出台对基层中医药服务发展的促进效果不显著

2017年以来，县域医共体相关政策陆续出台，对一系列基层医疗卫生服务做出针对性部署，在该模式下对基层医疗卫生服务机构进行培训、轮岗、专家下基层等指导。但是部分医共体协作单位在对下级医院进行指导时，并没有因地制宜根据乡镇卫生院基层医疗卫生服务特点进行针对性指导和帮扶。配套政策并没有对相关中医药服务做出具体安排，如如何依据当地患者就诊实际需求和中医药服务承载力建设中医特色科室。区域内的优质中医药卫生资源和名老中医师承教育工作并没有将基层中医药服务从业人员统筹纳入，区域中医药服务共享效果不佳。县域医共体下基层中医药服务内外部考核机制不健全。此外，相关县乡中医药技术的上转下沉并没有落到实处，对基层中医药服务的发展促进效果不显著。

3.4.3 乡镇卫生院受经济利益驱动更多地提供西医服务

中医药遵循传统的望闻问切疗法，避免了高额的仪器检测费用，这对于乡镇卫生院来说并不利于收入的提高，经济利益因素驱动乡镇卫生院在日常诊疗活动中更多地选择西医服务，导致中医药在乡镇卫生院发展较为缓慢。相关研究表明，部分中医、中西医结合医院单纯依靠中医收入难以维持日常运营，更多是将西药纳入门诊药费相关采购来源中，而中药颗粒、饮品加工生产链技术尚不成熟，药品盈利能力相对较低。

4 “县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务”的SWOT-PEST分析

通过构建SWOT-PEST二维分析矩阵，从政治、经济、社会和技术4个不同的维度对“县域医共体下乡镇卫生院中医药服务”发展的内部优势、劣势和外部机会与风险进行分析，详见表4。

表4 “县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务”的SWOT－PEST分析矩阵

4.1 政治因素

“县域医共体 ”相关政策从各方面不断完善和加强，国家层面从内涵和规范方面进行针对性的部署和引导，建立健全部分技术标注和考核体系；地方基层以人文社会发展需求和经济社会发展现状，因地制宜制定规章制度，县域医共体政策不断得到完善与加强，国家政策持续推动，这对于该模式下的乡镇卫生院服务能力的发展具有明显作用。另外，随着《中医药法》的颁布，乡镇卫生院中医药服务能力提升有了较好的法律保障，这为县域医共体模式下乡镇卫生院中医药服务的发展营造了良好的政治环境。乡镇卫生院基层中医药市场潜力大，但是政策过于宏观，地区发展差异较大；体制建设健全，但经验总结不到位；基层中医药创新能力不足、成果转化不强，西医持续的冲击等劣势与威胁，一定程度上制约了县域医共体乡镇卫生院中医药服务能力的快速提升。

4.2 经济因素

基层中医药产业得到大力扶持。一方面，国家和各省市逐年加大财政投入，2016年以来，我国对基层中医药服务事业的发展投入比例占中医药投入的比例较之前有较大增幅，2020年中共中央国务院发布促进中医药传承创新发展的意见和2021年国家十四五规划都分别明确提出了要大力发展基层中医药事业、完善投入保障机制，基层中医药财政的大幅度投入指日可待，可有效地推动乡镇卫生院基层中医药事业的快速发展。此外，由于中医药价格相对西医低廉，更能吸引基层群体。同时，“互联网+中医药”发展潜力大，县域医共体下乡镇卫生院可以接受更多来自上级单位优质中医药卫生服务资源的下沉，协作体单位互联网平台的构建驱动了各利益相关方下沉基层。另一方面，中医药材料产地碎片化、部分中医药服务项目未纳入医保，医保如何衡量标准、报销比例按病种支付还是中医药处方尚未明确也是当前威胁乡镇卫生院中医药服务能力的关键。

4.3 社会因素

新冠肺炎疫情发生以来，中医药因其自身的独特优势，发挥了巨大作用。此外，由于中医药治未病和康复治疗的特色非常突出，中医药在慢病预防与控制管理中越来越得到农村群体的认可，乡镇卫生院中医药服务需求也随之快速增加；县域医疗共同体信息平台逐步建立，对乡镇卫生院中医药特色门诊和特色学科的建立也是有利之举。但由于乡镇卫生院发展主要依靠上级财政投入，中西部经济欠发达地区协作体下的乡镇卫生院特色科室、特色人才不足、基础配套设施不完善的困境仍然存在，急需解决。

4.4 技术因素

基层中医药治未病和康复特色力凸显，为其奠定了良好的技术基础；随着医疗信息系统的完善和中医药产业的升级，县域医共体下的乡镇卫生院可依托大数据建立协作体中医药、互联网等平台，在线开展人才培养交流、师承教育的衔接等，通过打造智能医共体中医药平台，加强乡镇卫生院中医药在处方开具、学科建设、分级诊疗等方面的能力，更好地服务患者。但县域医共体单位协同发展不强、乡镇卫生院基层人才缺乏，青黄不接现象较为突出，上转下沉平台建设不够、服务于现代化基层中医药的产业欠缺等因素抑制了乡镇卫生院中医药服务能力的提升。

5 县域医共体下乡镇卫生院中医药服务能力提升策略分析

5.1 健全县域医共体下乡镇卫生院中医药服务投入机制

县域医共体模式下乡镇卫生院中医药投入不足，是当下存在的重要问题。首先，应优化政府财政投入结构，对县域医共体协作单位设立政府专项基金，加大对专项卫生事业发展的投入，用于基层中医药发展规划事业的投入。由于乡镇卫生院自身的特殊性与盈利能力的不足，长远发展能力有限，需要协作体加强对乡镇卫生院中医药的财政投入，提高中医药基本公共卫生服务的可及性，惠及更多农村居民；其次，改革中医药医保支付机制。由于中医药遵循传统的天人合一思想，主要以传统的望闻问切中医诊断法为主，较少使用现代医学辅助技术，服务价格相对较低，这就需要改变医保支付制度里面的中医药服务支付体系，如何将中医药服务的技术特点融合于规章制度中，搭建起尊重中医药隐性服务价值、诊疗效果的医保支付方式，是当前县域医共体模式下值得医保单位重点深入探索的领域。

5.2 加强协作体中医药文化在基层的传播与宣传，提升群众服务满意度

县域医共体模式下，积极推动中医药事业的发展，最大受益方是患者。中医药服务在疫情期间广受好评，深得社会群众喜爱，应抓住机遇，推动中医药文化在基层的传播与宣传。通过中医药健康教育、上门服务、家庭医生签约服务等各种渠道帮助基层群众理解中医药文化，增强对中华文明的自信心，推动农村居民中医药服务需求的增长。县乡两级政府要通过文化宣传、舆论引导，特别是乡镇卫生院应该注重在日常诊疗过程中推广中医药服务，创新宣传活动方式，积极推进中医药文化及知识的普及，自觉宣传中医药服务的疗效，营造良好氛围，打好中医药群众基础。此外，应遵循乡镇卫生院中医药事业发展的规律和特点，打造更为完善的中医药服务体系。县域医共体模式下乡镇卫生院应注重提升患者满意度，定期开展“改善服务、提升质量、控制费用”三联动行动中医药服务满意度评价，通过随机抽取门诊及住院患者对被考核单位进行群众满意度调查，有利于及时了解群众需求，自我革新、自我改进，化解群众对中医药服务的误解。

5.3 加快医共体单位信息化建设，推进县域医共体区域内医疗卫生资源共享

信息化建设可以促进县域医共体内组织结构的优化，提升医疗单位反应速度，通过信息化建设可以有效降低人力成本，打破优质卫生资源下沉高成本、低效率的困局。信息化建设可以提升医共体成员对于基层医疗市场的把握能力，快速地根据市场和患者的需求来进行研究开发，及时改变和调整服务战略，不断向基层中医药服务市场提供质量更好、更具特色、更具满意度的服务。优质卫生资源的下沉具有一定的时效性，通过构建内部信息平台，加深上级医院对乡镇卫生院医疗资源的了解，准确把握当前乡镇卫生院中医药发展面临的痛点和医共体改革急需破解的难点，进行针对性的指导及帮扶，节省大量的人力物力及时间成本，实现中医药信息共建共享。

5.4 创新规范人才管理机制，加强乡镇卫生院基层人才队伍建设

中医药事业发展的关键在人，在于是否有与市场需求相适应的同等规模的中医药人才，决定了乡镇卫生院等基层医疗卫生服务机构能否可持续发展。加强县域医共体基层人才队伍建设，应进一步创新人才管理晋升和激励机制。通过健全人才培养制度，制定协作体人才引进机制，个性化定制基层中医药人才的事业发展规划，帮助其打通职业发展途径，增强其职业信任度，增强岗位吸引力。建立县域医共体乡镇卫生院内部统一的绩效考核标准和岗位晋升机制，保障优秀人才的晋升机会平等。在县域医共体内探索推进合理有效的人才管理和队伍建设机制，制定发展规划和岗位资源适配性指南，破解因人设岗局面，做到以市场需求为准则，合理确定乡镇卫生院人力资源分配标准。另外需加强乡镇卫生院基层人才队伍建设，提升中医门诊和康复治疗医师团队的服务能力和服务水平；县域医共体应更多地对其进行针对性的指导和帮扶，开展面对面交流培训、双向转诊、病例分析等指导，切实帮助提升医共体内乡镇卫生院基层人才的中医诊疗水平和服务能力。

6 结语

总体而言，县域医共体下乡镇卫生院中医药发展优势多于劣势，机遇大于威胁。因此需准确地理解县域医共体的含义以及建构模式，乡镇卫生院应把握机遇、主动对接，服务于基层中医药事业。通过健全县域医共体下乡镇卫生院中医药服务投入体制机制；通过加强协作体中医药文化宣传，提升群众服务满意度；推进县域医共体区域内医疗卫生资源共享，加强乡镇卫生院基层人才队伍建设等，推动乡镇卫生院中医药服务事业的发展，更好地惠及广大农村居民。