基于温病理论辨治新型冠状病毒肺炎

郭志华，唐斌，蒋朝阳，周新灿，周建亮，莫敬清，魏佳明，李雅

基于温病理论辨治新型冠状病毒肺炎

郭志华1，唐斌2，蒋朝阳2，周新灿2，周建亮2，莫敬清2，魏佳明1，李雅1

1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；2.怀化市第一人民医院，湖南 怀化 418000

新型冠状病毒肺炎传染性极强，目前尚无特效治疗药物。根据其临床特点应归属于中医学“疫病”范畴。本文从中医温病理论入手，结合临床病例特点，就新型冠状病毒肺炎的病因病机特征及辨治进行探讨。认为其具有湿热疫邪伏于膜原的特征，病位主要在肺，易累及脾胃，少数逆传心包；初期主要表现为邪犯肺卫，中期分为邪伏膜原、邪热壅肺、肺热脾湿，危重期包括邪毒闭肺及阴竭阳脱，恢复期则是气阴亏虚、余邪留恋；治疗上应权衡湿热多寡并依照各期特点处方用药。

新型冠状病毒肺炎；温病理论；病因病机；辨证论治

2019年12月突发的新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）具有强烈的传染性和流行性，人群普遍易感，且潜伏期长，加之无症状者也为传染源，种种原因给疫情的防控带来了极大挑战。中医在本次治疗新冠肺炎过程中凸显了独特优势。湖南与湖北接壤，自湖南境内发现新冠肺炎疫情后，湖南省卫生健康委员会即组织省级专家组前往各市州指导疫情防控工作，笔者有幸作为专家组成员被派往怀化地区参与救治。在治疗过程中，遵循中医温病理论宗旨，效果满意。兹结合怀化地区病例特点，就新冠肺炎病因病机和辨证治疗分析如下。

1 发病特点

2020年1月17日－2月26日，湖南省怀化地区共收治新冠肺炎确诊病例40例，经治疗均痊愈出院。依据临床特点，新冠肺炎属中医学“疫病”范畴，《温疫论》所谓“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”。潜伏期或长或短，符合“其感之深者，中而即发；感之浅者，邪不胜正，未能顿发”的特点。新冠肺炎多以发热、干咳、乏力为主要表现，《素问•刺法论篇》有“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”。部分患者有“无痰或少痰，咽干咽痒”等燥邪表现，此类病情进展最速；大部分患者伴恶心、纳呆、腹泻、乏力等脾胃湿邪特点，此类易于反复；另有些患者伴口干、口苦等胆火表现。有基础疾病者往往易发展为重症，危重者可出现胸闷、高热、气促、气喘甚至暴喘、大汗淋漓等阴竭阳脱之象，预后较差；无基础疾病者症状较轻，预后较好，虽后期出现阴津亏虚，余邪留恋，但加以调理便可痊愈。

新冠肺炎在人群中呈现连续传播，引起不同程度扩散流行，《伤寒总病论》有“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家”。其病发于冬春季节，为温病，且温病发生与地理环境、气候特点密切相关，对其证候特点产生影响。湖南地势低平，湖泊较多，河网密布，常年受湿热邪气影响。《外感温病篇》所谓“东南地卑水湿，湿热之伤人独甚”，《温热论》有“湿邪害人最广”。

2 病因病机特点

2.1 病因

2.1.1 具备湿热疫邪属性

从温病理论而言，新冠肺炎的致病因素主要具备湿热疫邪属性，《温热论》有“温邪上受，首先犯肺”，《温病条辨》也有“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。湿热之邪在温邪中最为多变，发病最为复杂，虽同一地域，不同体质患者发病情况也不相同，一般可分为热重于湿、湿热并重、湿重于热3种情况。若热重于湿，起病则多以肺系症状为主，表现为肺卫热象，符合“温邪则化热最速”，也是温邪“最易化燥”的证明，故而部分患者伴燥邪表现。若湿重于热，则主要表现为不发热或低热，以及头重、恶心、纳呆、腹泻、乏力等脾虚表现，此时体现一些患者潜伏期较长、“未能顿发”特点。两湖地处亚热带季风气候区，雨热同期，当地居民本就长期受湿热邪气侵扰，易于感邪，加之此次疫情发于冬春之际，今冬天气偏暖，认为本次疫病的致病因素主要具备湿热二邪属性，符合《温疫论》中“时疫感天地之戾气”说法。

此外，新冠肺炎感邪途径以口鼻为主，内犯肺经，故多见咳嗽、咽干等症。湿热之邪好侵袭中焦脾胃，脾为湿土之脏，湿土之气同类相召，其病变以脾胃为主，多见脘痞呕吐、恶心、腹胀、乏力、便溏等症状。湿性黏滞，胶着难化，故病势缠绵、病程较长。此亦为疫邪湿热属性的证明。

2.1.2 具备湿热疫邪伏于膜原特征

邪在膜原，正如《温疫论》云：“浮越于某经，即能显某经之证。”如浮越于少阳，则见寒热、呕而口苦、舌苔白腻或苔黄、口渴；浮越于太阳，可见头痛。其邪发作，或见呕吐恶心、脉弦数、舌红、苔黄有刺，或胸膈痞闷、心下胀满，或腹中痛、身痛、燥结便秘等证，这些变化与本次疫邪发病特点相符。

2.2 病位

2.2.1 以肺经为主

综观怀化地区所收治的确诊病例发现，新冠肺炎发病部位多在肺经自身，故《温疫论》有“时疫感邪在内，内溢于经，经不自传”，《温热论》“温热虽久，总在一经为辨”。初起为肺卫表证，继发为邪热壅肺的本经气分证或肺热脾湿证，亦不离肺经，及至气分初传营分时，则出现邪毒闭肺危重证型，极少见完全进入营分者。

2.2.2 易累及脾胃

除在肺经自传外，怀化地区多数新冠肺炎患者见累及脾胃，除地域特点外，肺为华盖居上焦而主行水，脾主运化居中焦以灌四傍，《温病条辨》有“上焦病不治，则传中焦，胃与脾也”。另外，“火在水下则生气，火在水上则生湿”[1]，今肺之邪热居于上焦，影响中焦脾胃运化水湿，正如火在水上，故而酿生湿邪。

2.2.3 少数逆传心包

怀化地区确诊的新冠肺炎病例逆传心包者较少，盖因病邪由气分转营分时，气分邪毒闭肺最为要害，此时邪毒或从气分得解，或呼吸难续则治疗颇为棘手。

3 分期论治

3.1 初期

此期多为邪犯肺卫证。证见发热，微恶寒，干咳，无痰或少痰，咽干咽痒，乏力，舌质红，苔薄白，脉浮。病机为“卫受邪郁，肺卫失宣”，病属上焦，以肺卫表证为主，且常伴燥邪表现。治当遵循“在卫汗之可也”，且“治上焦如羽，非轻不举”，可选辛凉轻剂以辛凉宣肺，如桑菊饮、银翘散等。若化燥明显，则用翘荷汤。此期若挟湿于上，头重如裹，可酌加芦根、滑石等渗湿于热下，使湿热不相抟；若伴胁肋不舒、口苦、呕恶等，乃邪犯少阳，可合用小柴胡汤；若乏力、懒言等气虚症状明显，可选败毒散。

3.2 中期

3.2.1 邪伏膜原证

证见往来寒热，呕吐，腹泻，口干口苦，胸膈痞闷，心下胀满，便溏，舌红，苔白或白腻或黄，脉弦数或濡。《温疫论》云：“邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也。”此时邪在半表半里，法当和解。达原散乃吴又可专为“开达膜原”而设，方以槟榔、厚朴、草果辛香燥烈之品，直达邪气潜伏之所，或使湿热之邪直接得以化解，邪热势轻则透邪气达于卫，同时“乘其外发而散之”。若邪热势重则使邪气入于胃腑，当“因其内留而泄之”，则“邪可净矣”。亦可选小柴胡汤。若邪入胃腑，可用承气类通腑泄热。

3.2.2 邪热壅肺证

证见发热不恶寒，汗出口渴，咳嗽、有黄痰，胸闷，气促气喘，舌红，苔黄，脉数。病机为“邪热壅盛，肺气闭塞”，病位仍在肺，邪由卫分入气分，治当遵“到气才宜清气”原则，以清泄肺热平喘为法，用《伤寒论•辨太阳病脉证并治》“若汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤”。若见面赤、大热、大渴、脉洪大，乃气分大热，可选白虎汤辛寒清气；若以咳为主而无明显喘息者，用桑贝止嗽散止咳平喘；若喘咳不甚、心中烦躁者，可改用栀子豉汤轻清宣气。

3.2.3 肺热脾湿证

证见发热，不恶寒，咳嗽，纳差，乏力，腹胀，大便溏，恶心欲呕，舌苔薄黄或黄腻，脉濡数或滑数。乃邪在气分，素体脾胃虚弱者易得此证，治当清热宣肺、健脾利湿，使湿去热孤，不与热相抟，并须时刻权衡湿热多寡而灵活选方用药。藿朴夏苓汤长于利湿，用于湿重于热证，能“使水道通调，则湿有去路”；甘露消毒丹则利湿清热兼顾。若伴口干口苦，可酌用小柴胡汤。

3.3 危重期

3.3.1 邪毒闭肺证

证见高热，胸闷气短，喘息难续，甚则神昏，腹胀便秘，舌红或红绛或紫黯，苔黄腻或燥，脉促或芤。乃邪毒由气分入营分，逆传心包，气营同时为病，但初入营分，气分邪热最为要害，故治应仍以气分为主，叶天士言：“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势。”肺主气司呼吸，此时肺之宣肃失职，气机不得宣通，当清上通下，清肺通腑，开闭救逆。送服安宫牛黄丸后，遵《温病条辨》“喘促不宁，痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主之”，以苦杏仁、石膏宣肺气之闭，以大黄逐肠胃之结，合用桑贝散平喘。

3.3.2 阴竭阳脱证

证见精神萎靡或昏迷，手足厥冷，冷汗淋漓，舌紫或黯，脉微欲绝。乃亡阴亡阳之势，吴又可谓“若面无神色，唇口刮白，表里无阳证，喜热饮，稍冷则畏，脉微欲绝，忽得自汗，淡而无味者为虚脱，夜发则昼死，昼发则夜亡”。治当参附龙牡汤温补心阳、救逆固脱。

3.4 恢复期

此期乃气阴亏虚，余邪留恋。证见高热已退，低热或不发热，口干，食少，神惫乏力，舌红少苔，脉细弱。叶天士强调“留得一分津液，便有一分生机”，喻嘉言云：“人生天真之气，即胃中之津液是也。故治温热诸病，首宜瞻顾及此。”董废翁认为“胃中津液不竭，其人必不即死”。故温病之治当顾护气阴，无论初期或后期，应时刻注意益气养阴。温病后期，余邪未尽，气阴耗伤，邪少虚多，故吴鞠通强调“温病燥热，欲解燥者，先滋其干，不可纯用苦寒也”，《温疫论》有“调理之剂，投之不当，莫如静养节饮食为第一”。可见，此期当时时顾护胃气，进食以清淡为主，方以沙参麦冬汤或生脉散合黄芪六君子汤滋阴益气生津。

4 典型病例

案例1：患者，女，50岁，2020年2月1日就诊。发热、咽干不适10 d。发病前有武汉旅居史。胸部CT示“双肺病灶，考虑感染性病变，病毒性肺炎可能”，新型冠状病毒核酸检测阳性。刻下：发热（38 ℃），咽干，咳少许黄痰，头痛，舌红，苔黄。证属邪犯肺卫。西医治疗：干扰素雾化吸入，口服洛匹那韦利托那韦片和阿比多尔片。中医治以辛凉宣肺，予银翘散加减：金银花10 g，连翘10 g，浙贝母10 g，桔梗10 g，芦根30 g，苦杏仁10 g，薄荷10 g，蝉蜕5 g，甘草10 g，牛蒡子10 g。3剂，水煎，分2次温服。

2020年2月3日二诊：发热已退，微咳、有少许黄痰，咽干，舌红少苔，苔薄黄。方以沙参麦冬汤化裁：沙参10 g，麦冬10 g，茯苓20 g，金银花10 g，连翘10 g，苦杏仁10 g，厚朴10 g，桔梗10 g，甘草10 g。继服5剂后诸症好转。西医治疗同前。复查胸部CT好转，2次新型冠状病毒核酸复查阴性，达到出院标准。

按：本案初诊时即温邪侵犯，肺卫失宣，故治当辛凉发汗为法，以银翘散辛凉宣肺之后，患者发热即退。热退后仍有余邪未清，且已伤及肺阴，故更以沙参麦冬汤为主滋肺阴，保留原方宣肺止咳之品。

案例2：患者，男，45岁，因“发热5 d，活动后气促4 d”，于2020年2月6日就诊。其妻已被确诊为新冠肺炎。刻下：发热（38.7 ℃），咳嗽，活动后气促，稍感头昏，咳少许黄色痰，晨起口苦，大便稀，舌淡红、边有齿痕，苔薄黄。胸部CT示“双肺病灶，考虑感染性病变，病毒性肺炎可能性大”，新型冠状病毒核酸检测阳性。辨为邪伏膜原。西医治疗：口服阿比多尔片，干扰素雾化吸入。中医治以疏解膜原，予小柴胡汤合败毒散加减：柴胡15 g，黄芩15 g，法半夏10 g，羌活10 g，蒲公英30 g，连翘15 g，茯苓15 g，前胡10 g，党参15 g，枳壳10 g，甘草6 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年2月11日二诊：发热已除，咳嗽气促均明显改善，稍口干，偶见咳少许黄痰，大便稍稀，舌淡红，苔薄黄。西医治疗如前法，中药改以六君子汤合桑贝散加减：党参15 g，白术10 g，茯苓15 g，浙贝母15 g，桑白皮10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，苦杏仁10 g，甘草6 g。继服5剂后诸症明显好转。复查胸部CT示肺部病变明显吸收，连续2次新型冠状病毒核酸检测阴性。综合其临床表现，达到出院标准，于2020年2月18日出院。

按：本案患者初诊时有口苦，知邪气已达半表半里之膜原，属湿热疫邪伏于膜原，予小柴胡汤合败毒散加减疏解膜原。再诊时发热已除，咳嗽气促均明显改善，乃余毒未尽，脾虚夹痰，遂改以六君子汤合桑贝散加减解毒清肺、健脾化痰，使余毒得清，脾运痰消，患者病愈。

案例3：患者，女，32岁，2020年2月1日就诊。发热2 d，查胸部CT示“双肺典型磨玻璃样改变”，新型冠状病毒核酸检测阳性。刻下：发热（37.6 ℃），咳嗽、有少量黄痰，气促、活动后尤甚，恶心，腹泻，纳呆，舌红，苔黄腻，脉滑数。辨为肺热脾湿证。西医治疗：洛匹那韦、重组人干扰素α1b抗病毒，甲泼尼龙琥珀酸钠抗炎，胸腺法新调节免疫，氨溴索化痰等。中医治以清瘟宣肺、健脾化湿。药以甘露消毒丹合麻杏石甘汤化裁：藿香10 g，苍术10 g，法半夏10 g，陈皮10 g，桑白皮10 g，炙麻黄10 g，苦杏仁10 g，生石膏（先煎）30 g，薏苡仁20 g，豆蔻10 g，白术10 g，甘草10 g。3剂，每日1剂，水煎，分2次温服。

2020年2月3日二诊：时有低热，偶有咳嗽、少量黄痰，腹泻已除，纳可，出汗较多，时有恶心，口干口苦，活动后稍气促，乏力，舌红，苔黄，脉弦数。查血清丙氨酸氨基转移酶偏高。改以小柴胡汤合藿朴夏苓汤化裁：柴胡10 g，藿香10 g，茯苓15 g，法半夏10 g，白术10 g，苦杏仁10 g，连翘10 g，金银花10 g，桑白皮10 g，甘草5 g。继服5剂。西医继续予以洛匹那韦、重组人干扰素α1b抗病毒，胸腺法新调节免疫，氨溴索化痰等对症治疗。

2020年2月9日三诊：无发热，偶有咳嗽、无痰，活动后稍气促，无呕吐腹泻，舌淡红，少苔，脉细数。治当益气养阴、化痰止咳。方以沙参麦冬汤合生脉散化裁：沙参15 g，麦冬10 g，西洋参10 g，五味子10 g，法半夏10 g，茯苓15 g，藿香10 g，苦杏仁10 g，白术10 g，甘草5 g。继服3剂善后。西医停用氨溴索化痰，余同前。复查胸部CT吸收好转，新型冠状病毒核酸检测阴性，达到出院标准。

按：本案乃典型肺热脾湿证。初诊时患者邪热壅肺、湿犯脾胃，此时肺热、脾湿均较重，故予甘露消毒丹合麻杏石甘汤化裁，以清热宣肺平喘、健脾利水化湿。二诊时，患者时有低热及恶心感，气促好转，肺热大减，脾湿亦较前有所减轻，新增口干口苦，乃邪袭胆经，改用小柴胡汤合藿朴夏苓汤疏解胆郁、清利湿热。三诊时，脾湿已去，湿去热孤，然余邪未尽，气阴耗伤，故以沙参麦冬汤合生脉散化裁益气阴、清余热而获痊愈。

[1] 彭子益.圆运动的古中医学[M].北京：中国中医药出版社,2007：7.

Syndrome Differentiation and Treatment of COVID-19Based on Warm Disease Theory

GUO Zhihua1, TANG Bin2, JIANG Zhaoyang2, ZHOU Xincan2, ZHOU Jianliang2, MO Jingqing2, WEI Jiaming1, LI Ya1

COVID-19 is an extremely contagious disease, and there are no specific therapeutic drugs. According to its characteristics, it should belong to the category of “epidemic disease” of TCM. This article started with the warm disease theory of TCM and combined the characteristics of clinical cases to explore the etiology, pathogenesis, and diagnosis and treatment. It was considered that this disease had the characteristics of damp and hot epidemic lying on membrane, that the disease location was mainly in the lung, which could easily affect the spleen and stomach, with a few retrograde pericardium. In the early stage of the disease, the main manifestation was syndrome of pathogen invading lung; in the middle period, the disease was divided into the syndrome of pathogen invading membrane, syndrome of heat stasis in lung, and syndrome of lung heat and spleen dampness; in the severe period, the disease had the syndrome of pathogen closing lung and syndrome of depletion of yin causing yang collapse; in the recovery period, the syndromes were qi-yin deficiency and pathogen remaining. The treatment should weigh the amount of heat and dampness and prescribe and medicate according to the characteristics of each period.

COVID-19; warm disease theory; etiology and pathogenesis; syndrome differentiation and treatment

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0120-04

10.19879/j.cnki.1005-5304.202003028

湖南省“国内一流建设学科”中医学开放基金（2018ZYX43、2018ZYX44）

李雅，E-mail：liya112@163.com

（2020-03-02）

（2020-04-03；编辑：梅智胜）