基于郑氏温病诊疗法论治新型冠状病毒肺炎体会

熊燕，牟方政，魏大荣，龚新月，龚雪，指导：郑邦本

基于郑氏温病诊疗法论治新型冠状病毒肺炎体会

熊燕，牟方政，魏大荣，龚新月，龚雪，指导：郑邦本

重庆大学附属三峡医院，重庆三峡中心医院，重庆 404100

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）具有极强传染性，按其发病特点归属于中医疫病，主要表现为发热、咳嗽、乏力。全国名老中医郑邦本为郑氏温病诊疗法第三代传人，耄耋之年仍投身于新冠肺炎的中医论治研究，郑老结合温病卫气营血辨证思路及郑氏温病诊疗法，认为湿邪疫毒是新冠肺炎主要病因，病位在肺，与脾、胃相关，病性属实，后期虚实夹杂，以虚证为主，提出“三期四证”论治思路，用于治疗新冠肺炎取得很好效果。

温病；新型冠状病毒肺炎；中医药疗法

新型冠状病毒肺炎（以下简称“新冠肺炎”）是由新型冠状病毒感染人类导致的急性呼吸道传染病，临床以发热、干咳、乏力为主要表现，少数可伴有鼻塞、流涕、咽痛、肌痛、腹泻等症状，重症患者会出现呼吸困难、低氧血症，严重者可进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍，而且危重型患者病程中可能只表现为中低热，甚至无明显发热。目前西医尚无特效治疗方法，只能通过对症支持治疗及切断传染途径控制疾病传播。但该病传染性强，传播迅速，变化快，甚至可在短时间内危及生命。郑邦本主任医师出生于中医世家，自清代名医郑钦安薪火相传，立足于温病学术思想，创建夔门郑氏温病流派，至今已五世。“郑氏温病诊疗法”被列入重庆市第六批市级非物质文化遗产代表性项目名录，在指导新冠肺炎救治中发挥了重要作用。兹介绍如下。

1 郑氏温病诊疗法核心思想

郑氏温病诊疗法源自但不局限于叶天士卫气营血辨证，因温病往往进展迅速，易呈燎原之势，故强调治疗宜先发制病，以安未受邪之地，如邪在卫分即可用气分药，尤其伏气温病[1]。临床上，温病表现多繁杂难辨，辨证宜执简驭繁，以方辨证，异症同治，拟方前当先拟定治法，以法创方。临床上，患者舌脉证不合屡见不鲜，此时或舍脉从证，或舍证从脉，但尤重舌诊。诊治温病首当分清温热、湿热属性，辨证需重舌诊，尤其湿温。温病多属热属实，起病多在表证，故治宜因势利导、清轻宣透，又温热邪气易耗气伤阴，故后期应适当益气养阴。总之，郑氏温病诊疗法着重病证结合，祛邪救正，先发制病；以方辨证，以法创方；细心辨证，尤重舌诊；重视病位，因势利导。

2 分期论治

基于对温病的认识，结合临床发病特点、气候条件、体质因素，郑老认为新冠肺炎系外感湿邪疫毒，邪从口鼻而入，首先伏于肺系，致肺气不利，宣降失司，脾胃升降失调，病位在肺，与脾胃相关，病性属实。纵观此病以发热、咳嗽为主，舌苔大部分厚腻，双下肺部炎症病变，故湿毒郁肺最为常见[2]。温邪多有兼夹，体质亦分阴阳，故郑老指出病邪可从热化、燥化、寒化、虚化，在卫气营血辨证、脏腑辨证及八纲辨证基础上，提出可分前、中、后三期进行辨证论治，前中期以祛邪为主，宣肺化湿、解毒祛邪，后期以扶正为主，益气养阴。并创制郑氏新冠肺炎合剂以宣肺化湿、清解疫毒，临床取得满意疗效。

2.1 前期-邪犯肺胃证

本期临床可见类似流感症状，有表证，主要表现为恶寒发热，全身酸痛，乏力，或咽痛，干咳，痰少，或口干口苦，恶心呕吐，或腹泻，舌质淡红或红，舌苔薄白，或白腻，脉濡。温热邪气犯病，首先易侵犯肺卫，风邪袭表，疫毒犯肺，致肺卫不和，出现咳嗽、发热、咽痛等表证，若风邪夹湿，则脘痞胀满或腹泻，治当宣肺除湿、解表祛邪，方选麻杏术甘汤、藿朴夏苓汤加减，以表里双解。此期为卫外失司阶段，麻黄轻清升浮，辛散轻扬，长于解肌通腠理，开皮毛以驱表邪出；湿邪犯胃，可以苍术、藿香、茯苓等化湿和胃；若咽喉疼痛，加金银花、连翘，以清气分邪气；若恶寒身痛，加羌活、独活；咳嗽少痰者，加紫苏叶、苦杏仁；若恶心呕吐，加紫苏叶、枇杷叶。

2.2 中期-湿毒郁肺证

本期为湿邪疫毒入里，因体质差异而有寒热之分，可从热化成湿热型，也可寒化为寒湿型。叶天士曾指出温病发展的两种趋势：若表现为腹泻、腹胀或便秘，邪气传至阳明，即便进展亦为顺传，尤有截断病势缓和之机；若出现热闭神昏、肢厥、斑疹隐隐，则提示邪气逆传心包，病情危重，预后不佳。因此，本期新冠肺炎治疗尤为重要，若处置及时得当，可遏止病势发展，使病情逆转，否则极易邪陷心包，引起热闭或寒闭，导致病情危重。

临床上，湿热型新冠肺炎较常见，表现为反复发热，以中低热为主，身热不扬，或高热，胸闷，活动后气喘，或咳嗽咯黄痰，或口干口苦，便秘，舌质红，苔黄腻或厚腻而少津液，脉滑数。乃肺胃热盛，邪达气分，升降失常，且湿邪内蕴，湿从热化，故治以清肺化湿、解毒祛邪，方选麻杏石甘汤、三仁汤加减[3]，或郑氏祖传方肺炎合剂（由麻杏石甘汤加柴胡、黄芩、青蒿、大青叶、草河车、贯众、野菊花、僵蚕等组成）加减。因邪热入里，主要在气分，易入营血，故肺炎合剂方中金银花、蒲公英清气分邪热，青蒿、蝉蜕透营转气，以安未受邪之地。若胸闷气喘，加紫苏子、地龙；胸闷咯黄痰者，合千金苇茎汤化裁；若口舌干燥，可加芦根、北沙参、麦冬；便秘者，合宣白承气汤加减。

临床上，寒湿型新冠肺炎较少见，症状可无发热，表现为胸闷，活动后气喘，或咳嗽咯白痰，或腹胀纳差，口中无味，大便稀，舌质淡红、胖大，苔白厚腻或水滑，脉细滑[4]。治以理肺运脾、燥湿祛邪，方选加减正气散，或二陈汤加减。兼气喘咯痰者，合三子养亲汤加减；大便稀溏者，加山药、薏苡仁、车前子；食纳不佳者，加焦三仙。

2.3 后期-肺脾两虚证

温病后期易耗气伤阴，证见神疲乏力，气短，纳差，咳嗽无力，咯白色泡沫痰，口中无味，大便稀溏，舌淡红，苔薄腻，脉细；或干咳少痰，口干，心烦，失眠，舌质红，少苔，脉细或细数。乃邪正交争，正胜邪退，气阴两虚，治宜补肺健脾、益气养阴。方选参芪六君子汤加减；若阴虚明显，去半夏、陈皮，加麦冬、玉竹、石斛；干咳少痰者，可加百合、蜜百部；口干心烦者，加竹叶、石膏、麦冬；若胃脘有冷感，加香附、高良姜；纳差者，加焦三仙。另外，郑老临证喜用清养肺胃之北沙参补肺阴、清肺火、滋胃阴、清胃热。

3 典型病例

患者，女，48岁，2020年1月29日就诊。患者长期在武汉务工。1周前咳嗽、有少许黄色黏痰，发热，伴口干、轻度头痛，外院对症处理（具体用药不详）有所好转，咽拭子提示“新型冠状病毒肺炎核酸阳性”。刻下：发热（37 ℃），咳嗽，头痛，无呼吸困难，口唇紫绀，纳眠尚可。查：血氧饱和度98%，脉搏74次/min，呼吸19次/min，血压128/67 mm Hg（1 mm Hg＝0.133 kPa），白细胞2.7×109/L，淋巴细胞0.75×109/L，降钙素原0.149 ng/mL，超敏C反应蛋白47.99 mg/L。胸部CT示“双肺多发斑片状磨玻璃密度影，考虑感染性病变（病毒性？）”。经本院专家组会诊后，考虑为“新型冠状病毒感染的肺炎普通型”。遂给予抗病毒、免疫调节、对症支持治疗3 d。1月31日复查：白细胞4.2×109/L，淋巴细胞0.47×109/L，降钙素原0.083 ng/mL，超敏C反应蛋白13.81 mg/L。但患者仍反复发热，2月1日最高体温38.2 ℃，伴咳嗽，身酸痛，头痛、以前额为主，腹胀，纳差，大便稀，无胸闷气喘。舌质淡红，苔腻，脉浮滑数。辨证为湿犯肺胃，治以宣肺除湿、解表祛邪。予麻杏术甘汤合藿朴夏苓汤加减：麻黄12 g，炒苦杏仁15 g，苍术15 g，甘草9 g，姜厚朴12 g，藿香12 g，薏苡仁30 g，豆蔻12 g，川芎15 g，白芷12 g，羌活12 g，黄芩15 g，重楼12 g，紫苏叶12 g，麸炒枳壳12 g。5剂，每日1剂，水煎服，每日3次，每次200 mL。

2020年2月6日：查胸部CT示“双肺多发感染性病变，多数病灶范围较前缩小，密度较前减低”，血常规及超敏C反应蛋白正常。无发热，咳嗽好转，头晕头痛缓解，食欲增加，仍自觉身热，口干，舌淡红偏干，苔白，脉濡。属热邪伤阴，法当益气养阴。改方六君子汤合沙参麦冬汤加减：北沙参30 g，麸炒白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，神曲15 g，麦冬30 g，玉竹15 g，石斛15 g，芦根30 g，桃仁15 g。继服3剂。

2020年2月9日：查胸部CT示“双肺多发感染性病灶较前有所吸收减少”，血常规、超敏C反应蛋白、降钙素原均正常。余无异常。2月10日复查新冠病毒核酸检测正常，并于2月13日出院前多次检测病毒核酸均为阴性。

按：本案患者以发热、咳嗽就诊，考虑瘟疫戾气侵犯人体肺系，夹风则风邪袭表，肺卫失和，故咳嗽、发热；风性轻扬，上扰于头，则头痛头昏；夹湿则湿邪困表，故酸痛乏力；湿邪内蕴，困脾犯胃，脾胃升降失调，故腹胀、纳差；苔腻、脉浮滑数乃湿犯肺胃之象。初诊乃表证未解，病情较轻，宜及早截断病势入里，防病情恶化，故以宣肺除湿、解表祛邪为法，取麻杏术甘汤宣肺解表，因势利导，清轻宣透；以麻黄剂给邪气以出路，取藿朴夏苓汤化湿祛邪，改变疫毒赖以生存的湿邪环境。后期热邪伤阴，虑除湿易燥，故以益气滋阴为主，取六君子健脾益气，沙参麦冬汤滋养肺阴，扶助正气恢复体力。总之，本案患者短时间即治愈出院，得益于郑氏温病诊疗法的灵活应用。

[1] 刘宁,赵进喜,贾海忠,等.叶天士《温热论》奠定温病学基础,卫气营血辨证方法指导现代临床[J].环球中医药,2018,11(10)：1565-1568.

[2] 张传雷,李彬,李纪高,等.从中医瘟病理论辨证施治新型冠状病毒肺炎[J/OL].中医学报[2020-03-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/ 41.1411.R.20200225.1505.006.html.

[3] 黄煌.基于经方医学对新型冠状病毒肺炎的思考[J/OL].南京中医药大学学报[2020-03-02].http://kns.cnki.net/kcms/detail/32.1247. R.20200216.2006.002.html.

[4] 范逸品,王燕平,张华敏,等.试析从寒疫论治新型冠状病毒(2019-nCoV)感染的肺炎[J/OL].中医杂志[2020-03-02].http://kns. cnki.net/kcms/detail/11.2166.R.20200206.1519.007.html.

Experience in Treating COVID-19 Based on ZHENG’s Warm Disease Diagnosis andTreatment

XIONG Yan, MU Fangzheng, WEI Darong, GONG Xinyue, GONG Xue, Instructor: ZHENG Bangben

COVID-19 is highly infectious and belongs to TCM epidemic according to the characteristics of its onset. The main manifestations are fever, cough and fatigue. The national TCM master Zheng Bangben is the third-generation descendant of ZHENG’s warm disease diagnosis and treatment. In his twilight years, he is still involved in the TCM treatment of COVID-19. Professor Zheng combines the syndrome differentiation thoughts of warm disease from defensive-qi-nourishing-blood and ZHENG’s warm disease diagnosis and treatment, and believes that dampness and epidemic pathogenic factor are the main cause of this plague. The disease is located in the lung, spleen and stomach, and the disease belongs to excess diseases, with intermingled deficiency and excess in the late stage, but the main is deficiency syndrome. Professor Zheng proposes treatment thought of “four symptoms in three stages”, which has achieved good efficacy in the treatment of COVID-19.

warm disease; COVID-19; TCM therapy

R259.631

A

1005-5304(2021)06-0117-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202003087

重庆大学“新冠肺炎”应急科研专项（2020CDJYGRH-1002）；重庆市科卫联合中医药技术创新与应用发展项目（2020ZY3851）；重庆市万州区社会发展领域（医疗卫生类）科技计划指导性项目（wzstc-201903001）

牟方政，E-mail：64165335@qq.com

（2020-03-04）

（2020-09-16；编辑：梅智胜）