国医大师邹燕勤从肾虚湿瘀论治慢性肾脏病经验

张荣东，林莺，刘利华

经验交流

国医大师邹燕勤从肾虚湿瘀论治慢性肾脏病经验

张荣东1，林莺1，刘利华2

1.福建医科大学附属宁德市医院，福建 宁德 352100；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京 210029

慢性肾脏病是临床常见病，也是疑难病种。国医大师邹燕勤认为，肾虚湿瘀是慢性肾脏病的核心病机，肾虚是内在基础，湿、瘀是病理产物，也是加重病变的基本环节，三者相互交织，互为影响，是慢性肾脏病的发生发展的关键，据此而立益肾、清利、活血为基本治法。本文对邹老从肾虚湿瘀论治慢性肾脏病的经验进行归纳总结，并结合案例分析其临床辨治思维、用药特点。

名医经验；邹燕勤；慢性肾脏病；肾虚湿瘀

临床上，慢性肾脏病的发病机制复杂，单纯西药治疗效果不佳，而中医辨证论治常能收到满意效果，并能起到减毒增效目的。国医大师邹燕勤教授从事中医肾脏病临床、科研及教学工作60余载，学验俱丰，在全面继承其父肾病大家邹云翔先生学术思想基础上不断发挥，形成自己独具特色的治肾学术体系，认为肾虚湿瘀是慢性肾脏病的核心病机，肾虚是内在基础，湿、瘀是病理产物，也是加重病变的基本环节，三者相互交织，互为影响，是其发生发展的关键所在，基于此创立益肾、清利、活血为基本治法，其慢性肾脏病辨治思维及临床用药极具特色。兹将邹老从肾虚湿瘀论治慢性肾脏病经验介绍如下。

1 辨治思路

1.1 肾虚病机与益肾法

邹老认为，肾虚是慢性肾脏病的核心病机之一。肾脏虚损、肾中阴阳偏颇是慢性肾脏病发生的重要基础，肾气虚损则易感邪，《灵枢•百病始生》有“风雨寒热不得虚，邪不能独伤人”，“正气存内，邪不可干”（《素问•刺法论篇》），“邪之所凑，其气必虚”（《素问·评热病论篇》），正气、脏腑功能的盛衰与发病与否密切相关。肾中阴阳是肾功能正常发挥的物质基础，肾功能失司是肾中阴阳偏颇的结果，慢性肾脏病患者临床常见腰痛、水肿、尿浊、尿血、癃闭、关格的证候，是肾虚、肾之阴阳偏颇的具体表现。可见，肾虚证是慢性肾脏病发生的重要病机，补肾当为治疗的核心法则。①调肾中阴阳之盛衰：肾虚包括肾气、肾阴、肾阳的虚衰，而补肾法通过补益肾气、肾阴及肾阳调节肾中阴阳偏颇而达到平衡，如对腰酸乏力、口咽干燥、五心烦热、头晕耳鸣、舌瘦或有裂纹质红、苔少或剥或少津或薄黄、脉弦细等属肾阴虚者，常用生地黄、熟地黄、山萸肉、制何首乌、菟丝子、枸杞子、女贞子、墨旱莲、桑葚、制黄精补肾中之阴；肾气虚乃肾阳虚之轻证，肾阳虚乃肾气虚之渐，故肾气虚与肾阳虚常出现面色无华、畏寒肢冷、神疲倦怠、口淡不渴、小便清长、舌淡或胖大、苔薄、脉沉等共同症状，根据肾气、肾阳虚损程度，常用续断、桑寄生、杜仲、牛膝、制狗脊补益肝肾，维护肾气，以淫羊藿、仙茅、巴戟天、肉桂、附子补肾中之阳，这是调肾中阴阳用药的基础，但应同时遵循“阴阳互根互用”之理，在补阳药为主方中佐以补阴药“阴中求阳”，在补阴药为主方中佐以补阳药“阳中求阴”。②健中焦脾胃以益肾：邹老认为，慢性肾脏病病位在肾而与他脏密切相关，尤以中焦脾胃关系最为密切。肾为先天之本，内藏精气，以生其形；脾为后天之本，为气血生化之源，以养其形。先天生后天，后天养先天，二者生理上互资互助，病理上相互影响，肾病可及脾，脾病可及肾，如肾阳虚衰失于温煦常易致脾阳不足，影响脾之健运；脾虚运化无力，气血生化乏源，影响肾之充养，因此“补肾必健脾”。又脾与湿密切相关，慢性肾脏病水湿病理产物显著，故方中常蕴补气健脾、燥湿健脾、利湿健脾、理气健脾、健脾助运诸药于一炉，药用黄芪、党参、太子参、麸炒白术、山药补气健脾。邹老尤其善用黄芪，既有补益作用，又具利尿托毒之功，且常规用量超过30 g。另外，常选用制苍术、薏苡仁、茯苓之燥湿、利湿健脾之品，以炒麦芽、炒谷芽、鸡内金、焦山楂、焦神曲健脾助运，酌以小剂量陈皮、枳壳、佛手、香橼皮理气之品防补益药碍胃。③防药毒所侵而伤肾：邹老认为，除直接用补益肾元及健脾达到益肾目的外，还应防止药毒伤肾。一方面，长期大剂量应用辛热、苦寒及攻逐猛烈之品常克伐肾气；另一方面，如马兜铃、汉防己、关木通、青木香等所含马兜铃酸成分对肾脏有直接毒性，西药如解热镇痛药、氨基糖苷类抗生素、碘造影剂等也有肾毒性，故临证应尽量避免使用。

1.2 湿证病机与清利法

湿证是慢性肾脏病的第二个核心病机。在病理机制上，湿有内外之分，由外而感者为外湿，外感者或先犯肺，致肺失宣降，通调水道失常而水湿内生，久则郁热成毒；或由疮毒内归，浸淫脾胃，运化失常，酝酿生湿，久则郁热成毒。内湿常因饮食劳倦，伤及脾胃，运化失常，水湿内生，久郁生热成毒，故慢性肾脏病常表现出水肿、癃闭、关格等与水液代谢异常相关的病证。在病程上，慢性肾脏病缠绵难愈与湿性黏滞特性密切相关。现代研究表明，慢性肾脏病的发生发展与机体微炎症状态密切相关[1-3]。有学者运用清利药物可明显改善患者的微炎症状态，认为微炎症状态与湿热证相关，表明湿热证是慢性肾脏病的重要病机之一[4-5]。邹老临证根据湿邪不同状态分为湿浊、湿热、湿毒，三者同出一源，存在寒热程度不同，其中以湿浊、湿热证最为多见，患者表现或有水肿，或无水肿，辨证应注重舌诊，其舌淡苔白腻者多为湿浊，舌红苔黄腻者多有湿热之证，而湿毒证可见于狼疮性肾炎患者。治当根据湿邪轻重及寒热表现酌以理气化湿、健脾燥湿、利水渗湿、清热利湿及解毒利湿法，药用藿香、佩兰理气化湿，苍术、法半夏健脾燥湿，对湿重或有水肿者用茯苓、茯苓皮、泽泻、猪苓、薏苡仁、车前子、玉米须、葫芦瓢利水渗湿。邹老在众多祛湿药中以清热利湿药应用频率最高，常选用黄蜀葵花、石韦、猫爪草、蜀羊泉、车前草、荔枝草、白茅根、芦根、积雪草、荠菜花、萹蓄、瞿麦。对湿热化毒者，常以白花蛇舌草、虎杖、蒲公英解毒利湿；此外还常用制大黄、土茯苓、六月雪通腑泄浊，使湿从大便而去，但应控制在每日2～3次。对顽固性水湿内停证，常合活血化瘀之法取效，《金匮要略•水气病脉证并治》所谓“血不利则为水”，故可通过活血化瘀使血脉得通而水湿自消。

1.3 瘀证病机与和络法

瘀证是慢性肾脏病核心病机的第三方面。第一，慢性肾脏病缠绵不解，脏腑虚损，气血郁滞成瘀，日久入络；第二，《金匮要略•水气病脉证并治》有“血不利则为水”，《素问•调经论篇》“孙络水溢，则经有留血”，提示肾病水湿内停者必然导致血瘀；第三，临床上肾病患者面色黧黑，存在不同程度的凝血功能异常，尤其肾病综合征患者存在血栓形成[6]，也有研究表明凝血机制异常与慢性肾脏病的发病密切相关[7-8]。对此，邹老基于瘀血程度而择用养血和血、活血散瘀及破血逐瘀法。药用酒当归、丹参、牡丹皮、赤芍、鸡血藤养血和血，用于瘀血证轻或不明显者；川芎、红花、益母草、泽兰、三七、刘寄奴、牛膝、鬼箭羽、蒲黄、五灵脂、王不留行、三棱、莪术、桃仁活血散瘀，适用于病程相对较长，血黏度和血脂高但无明显瘀血癥块者。对久病难愈、瘀血明显者，常选用虫类药如水蛭、虻虫、土鳖虫破血逐瘀。

1.4 “和法缓治”，尊孟河临证之法则

邹老师出孟河，临证宗“和法缓治”为原则，即处方用药以“和缓”为贵，择用性能平和之药，缓慢图治，以达调整脏腑功能、疏解邪气目的。邹老认为，慢性肾脏病缠绵日久，以脏腑虚损为主兼邪实，不可急攻，处方多用平和之药。如补益当用平补之品而慎用人参、鹿茸、鳖甲、龟甲等峻补之品；祛邪当以平泻之剂而慎用大戟、甘遂、芫花、牵牛子等峻下逐水及水蛭、虻虫等破血逐瘀之品，使补而不滞，泻而不伤；对药性平和、药食同源之品常轻药重投以求效应，如茯苓皮、玉米须、冬瓜皮、葫芦瓢、薏苡仁、白茅根、芦根等常规剂量多为30～50 g。

2 典型病例

患者，男，63岁，南京人，2019年11月20日初诊。2014年5月自觉腰酸乏力，于当地医院检查发现肾功能不全，未坚持治疗。既往有“慢性肾炎”病史20年，“高血压病”病史5年。2019年11月13日泌尿系B超提示“左肾92 mm×38 mm×37 mm，右肾93 mm×38 mm×37 mm，双肾慢性肾损害改变”，肾功能检查示“尿素氮28.7 mmol/L，肌酐786 μmol/L，尿酸521 μmol/L”，其他检查“血红蛋白108 g/L，尿蛋白2+”。刻下：腰酸乏力，时感头晕，面色少华，口不干，纳少，夜寐安，大便稍干、每日1次，小便尚可，舌淡红、舌下络脉迂曲，苔薄白微腻，脉细弦。西医诊断：慢性肾脏病5期-慢性肾炎-肾性贫血，高血压病，高尿酸血症。嘱优质低蛋白、低盐、低嘌呤饮食，以控制血压、降尿酸、改善贫血、纠酸治疗。中医辨证属肾虚湿瘀。治法：益肾健脾、和络泄浊。处方：续断15 g，槲寄生15 g，制狗脊15 g，太子参20 g，黄芪30 g，麸炒白术10 g，制苍术10 g，薏苡仁30 g，菟丝子15 g，制何首乌15 g，赤芍15 g，丹参20 g，川芎10 g，红花10 g，土茯苓30 g，积雪草30 g，六月雪30 g，制大黄10 g，炒麦芽2 g，炒稻芽20 g。14剂，每日1剂，水煎，早晚分服。嘱防寒保暖，忌辛辣刺激及发物，避免肾毒性药物。

2019年12月4日二诊：时感头晕，腰酸乏力减轻，纳食转佳，大便质软、每日2次，舌淡红，苔薄白，脉弦细。复查肾功能示：尿素氮22.7 mmol/L，肌酐769 μmol/L，尿酸501 μmol/L。西药同前。中医守方去炒麦芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、钩藤（后下）各15 g，继服14剂。

2019年12月18日三诊：头晕改善，腰酸乏力不显，纳寐可，大便质软、每日2次，舌脉同前。复查肾功能示：尿素氮20.7 mmol/L，肌酐469 μmol/L，尿酸401 μmol/L。西药同前。中医守方继服14剂，后门诊定期随诊。

按：本案患者有慢性肾炎病史20年，发现高血压病病史5年，初诊表现为腰酸乏力、纳少、时有头晕、舌淡红、苔薄白微腻、舌下络脉迂曲、脉细弦，辅助检查提示血肌酐高、血尿酸高、血压高、轻度贫血、双肾缩小，西医诊断为“慢性肾脏病5期-慢性肾炎-肾性贫血，高血压病，高尿酸血症”，中医辨证为肾虚湿瘀，治当益肾健脾、和络泄浊。方中续断、槲寄生、烫狗脊、菟丝子、制何首乌、太子参、黄芪、麸炒白术益肾健脾，加炒麦芽、炒稻芽健脾助运以恢复胃纳，赤芍、丹参、川芎、红花和络祛瘀，制苍术、薏苡仁、土茯苓、积雪草、六月雪、制大黄化湿泄浊。二诊时，患者腰酸乏力改善，胃纳转佳，但头晕仍在，乃肝阳偏亢，故继续益肾健脾、和络泄浊，佐以平肝，遂守方去炒麦芽、炒稻芽，加夏枯草、天麻、钩藤以清热平肝。三诊时，患者诸症改善，复查肾功能明显好转，故守方续服善后。本案患者肾功能得到明显改善，延缓了进入终末期透析时间。

[1] 陈香美,陈以平,李平,等.1016例IgA肾病患者中医证候的多中心流行病学调查及相关因素分析[J].中国中西医结合杂志,2006,26(3)：197- 201.

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Experience of National TCM Master Zou Yanqin in Treating Chronic Kidney Disease from Kidney Deficiency and Dampness Stasis

ZHANG Rongdong1, LIN Ying1, LIU Lihua2

Chronic kidney disease is a commonly encountered and stubborn disease in clinic. National TCM master Zou Yanqin believes that the core pathogenesis of chronic kidney disease is kidney deficiency and dampness stasis. Kidney deficiency is the internal foundation, and dampness and stasis are pathological products, which are the basic link to aggravate the disease. The three intertwine and affect each other, which is the key to the occurrence and development of chronic kidney disease. Therefore, tonifying kidney, eliminating dampness and heat and activating blood circulation are the basic treatment. This article concluded and summarized the experience of master Zou in treating chronic kidney diseasefrom kidney deficiency and dampness stasis, and analyzed her clinical thoughts in syndrome differentiation and medication characteristics based on medical cases.

experience of famous doctors; Zou Yanqin; chronic kidney disease; kidney deficiency and dampness stasis

R272.969.2

A

1005-5304(2021)06-0109-03

10.19879/j.cnki.1005-5304.202005271

全国综合医院中医药工作示范单位建设项目（2016年）；福建省中医老年病重点专科建设项目（2019年）

（2020-05-16）

（2020-10-13；编辑：梅智胜）