痒疹样营养不良型大疱性表皮松解症1例

刘艳仙，储开宇，莫惠芳，毛荣军

佛山市中医院1.皮肤科；2.病理科，广东 佛山 528000

1 临床资料

患者女，41岁。因“双小腿丘疹、结节伴瘙痒2年余”于2019年9月到我科就诊。患者2年余前无明显诱因双下肢出现散在分布的丘疹、结节，受到摩擦或碰撞后可出现水疱，瘙痒明显，曾到外院就诊，诊断为“结节性痒疹”，治疗(具体不详)效果不佳，皮疹反复发作，遂来我科就诊。既往体健，家族中无类似疾病患者，否认药物过敏史。皮肤科检查：双小腿伸侧可见密集米粒至花生大小丘疹、结节，周边有色素沉着，部分表面抓痕、糜烂(图1A)。实验室检查：血常规、肝功八项、肾功三项、血沉未见异常。皮损组织病理检查(图2A、2B)：表皮角化过度，真表皮交界处可见裂隙，真皮浅层散在角囊肿，浅层血管周围可见散在淋巴浆细胞及散在个别嗜酸性粒细胞浸润。免疫荧光：C3(-)、IgG(-)、IgM(-)、IgA(-)。皮肤镜检查：皮损中央有散在粟粒样囊肿，点状、线状血管，外周放射状分布的白色条纹及色素沉着(图3)。诊断：痒疹样营养不良型大疱性表皮松解症。治疗：予口服氯雷他定10 mg 1次/d，每晚睡前将糠酸莫米松乳膏均匀涂抹一层于皮损处，以塑料薄膜封包，次晨褪去。2周后皮疹逐渐变平(图1B)，瘙痒明显减轻，目前正在随访中。

图1 痒疹样营养不良型大疱性表皮松解症患者临床图片1A：治疗前双小腿伸侧可见密集米粒至花生大小丘疹、结节，部分表面抓痕、糜烂；1B：治疗2周后，皮疹变平Figure 1 Clinical pictures of the patient with dystrophic epidermolysis bullosa．1A：Before the treatment：multiple papules and nodules in rice to peanut size on the skin，with scratching marks and erosions；1B：After two weeks of treatment，lesions became flat．

图2 皮损组织病理检查(HE染色)2A：真表皮交界处可见表皮下裂隙(50×)；2B：表皮角化过度，真表皮交界处可见裂隙，真皮浅层散在角囊肿，浅层血管周围可见散在淋巴浆细胞及散在个别嗜酸性粒细胞浸润(200×)图3皮损皮肤镜检查(偏振光)中央有散在粟粒样囊肿，点状、线状血管，外周放射状分布的白色条纹及色素沉着Figure 2 Histopathology(HE staining)．2A：Sub-epidermal fissures at dermal-epidermal junction(50×)；2B：Epidermal hyperkeratosis，fissures at dermal-epidermal junction，keratinous cysts in the superficial dermis，perivascular infiltrations of lymphocytes，plasma cells and eosinophils(200×)．Figure 3 Dermoscopy(polarized light)：Scattered miliary cysts，punctate and linear blood vessels surrounded by white stripes and hyper pigmentation．

2 讨论

营养不良型大疱性表皮松解症(dystrophic epidermolysis bullosa，DEB)是一种常染色体显性或隐性遗传性皮肤病，由于COL7A1基因发生突变导致其编码的Ⅶ型胶原合成异常所致。Ⅶ型胶原是皮肤锚定纤维(anchoring fibrils，AF)的重要组成成分，后者对于维持真皮与基底层的连接起着重要作用，其在结构和数量上的异常是导致DEB表皮下水疱发生的根本原因。该病以出生后即有水疱糜烂、粟丘疹及愈后留下萎缩性瘢痕为特点［1］。

痒疹样营养不良型大疱性表皮松解症(dystrophic epidermolysis bullosa pruriginosa，DEBP)是DEB的一种少见亚型，由Mcgrath等［2］1994年首次提出，特点在于剧烈瘙痒性紫红色丘疹或结节，轻度水疱及糜烂，有时可呈线状排列，皮疹主要发生在胫前、前臂，少数亦可发生于躯干［2］。本例患者为中年女性，皮疹表现为分布在胫前的丘疹、结节伴瘙痒，受到摩擦或碰撞后出现水疱。皮损组织病理学可见表皮下裂隙，直接免疫荧光示C3、IgG、IgM、IgA均(-)，从而诊断为DEBP，其家族中无类似疾病患者，为散发病例。

本病需与胫前型大疱性表皮松解症、结节性类天疱疮、结节性痒疹等鉴别。胫前型大疱性表皮松解症是营养不良型大疱性表皮松解症的一个亚型，皮损主要分布于胫前，表现为黄豆至甲盖大小的水疱，皮损反复出现，久之局部可形成萎缩性伴肥大的红色瘢痕及粟丘疹，胫前的水疱尼氏征为阳性。结节性类天疱疮好发于老年人，表现为分布于躯干和四肢的结节性痒疹样损害，通常瘙痒剧烈，组织病理表现为表皮下水疱，直接免疫荧光显示皮肤基膜带处IgG和C3沉积［3］。本例患者皮肤镜下出现粟粒样囊肿，其产生原因是真皮浅层出现多个大小不等的角囊肿，具有一定特征性，可以作为DEBP与其它疾病如结节性痒疹、神经性皮炎、皮肤淀粉样变性的一个鉴别点，但其最终诊断仍需组织病理检查，必要时行免疫荧光以明确。

本病在临床上尚无特效的治疗方法，以对症处理为主［4］，注意保护皮肤和避免搔抓。近年来有应用免疫抑制剂、沙利度胺治疗本病获得较好疗效的报道［5-6］，口服抗组胺药可缓解症状［7］。本例患者应用激素封包治疗后，皮疹较前改善，其远期疗效正在观察中。