腹腔镜下经硬质胆镜钬激光治疗复杂胆石症的临床研究＊

彭观景 张微 陈博艺 李称才 何涛 李荣

胆石症治疗的复杂性取决于结石部位、数量、大小及是否造成胆道梗阻和感染等因素[1]，复杂胆石症往往以手术治疗为主，但术后结石残留率或复发率一般较高，并发症较多[2-3]。随着内镜技术的不断发展，比如通过硬质胆镜配合钬激光等碎石器械治疗复杂胆石症，其疗效远优于常规治疗[4-5]。因此，选择适合的手术方法是治疗的关键。本文通过腹腔镜下硬质胆镜取石术、硬质胆镜钬激光碎石术和纤维胆镜钬激光碎石术三种术式治疗复杂胆石症的对比研究，探讨各术式的临床疗效，以期对临床工作起参考作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集及分析本院2015年10月-2020年8月腹腔镜下经胆道镜技术治疗复杂胆石症60例患者的临床资料，按不同术式分三组。纳入标准：经影像学检查（CT或MRCP、胆道造影等）以明确胆管结石位置，见表1。排除标准：一般状态差、严重心肺疾患、出血倾向等无法耐受麻醉手术者。其中硬质胆镜取石术20例：男3例，女17例，年龄42～83岁，平均（66.95±10.89）岁，均无手术史；硬质胆镜钬激光碎石术20例：男6例，女14例，年龄26～84岁，平均（61.50±14.79）岁，均无手术史；纤维胆镜钬激光碎石术20例：男3例，女17例，年龄26～84岁，平均（62.55±13.05）岁，除1例腹腔镜直肠癌根治术，其余19例均无手术史。该研究经患者及家属知情同意，医院伦理委员会批准。三组性别、年龄比较差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 各组结石位置 例

1.2 方法

建立气腹及戳卡操作位置后，腹腔镜下进行胆道镜手术操作。（1）腹腔镜下硬质胆镜取石术：为传统术式，一般于胆总管切开取石，先寻找到胆总管，于其前壁纵行切开一长约1 cm小切口。若胆总管存在结石，可先予取石钳经主操作孔在腹腔镜直视下直接经胆总管小切口捞取，然后利用德国WOLF硬质胆镜及其三爪取石钳、扩张子等配套设备经肝内外胆管进行取石。若遇到完全腹腔镜无法操作、难以取石或腹腔难以控制的大出血等情况，可取右上腹一小切口（长约5 cm）开腹手术。若进行左肝外叶或左半肝切除，亦可经左肝断面胆管入镜取石或碎石，或结合胆总管切开入路胆镜探查取石。（2）腹腔镜下经硬质胆镜钬激光碎石术：手术入路途径与腹腔镜下硬质胆镜取石术完全相同，不同的是该术式主要利用钬（Ho：YAG）激光治疗机经肝内外胆管碎石手术，同时可经硬质胆镜利用三爪取石钳及扩张子等取石。（3）腹腔镜下经纤维胆镜钬激光碎石术：该术式与腹腔镜下经硬质胆镜钬激光碎石术不同的是，其主要是经Olympus CHF-P20型纤维胆道镜钬（Ho：YAG）激光治疗机碎石或取石网篮取石。三种术式均留置T管，若术后复查CT或行T管造影发现残石，一般腹腔镜手术后至少8周，开腹手术后6周，可进行经T管瘘管道取石，经证实无残石者方可拔除T管。

1.3 观察指标

比较不同术式手术时间、术中出血量、术后住院时间、结石清除率及并发症发生率等指标。

1.4 统计学处理

数据应用SPSS 19.0进行统计分析，计量资料为正态分布时以（±s）表示，采用F检验，计量资料为非正态分布时采用M（P25，P75）表示，经取对数后为正态分布，采用F检验，计数资料以率（%）表示，采用χ2检验，检验水准取α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组围手术期相关指标比较

硬质胆镜取石术组中因肝内胆管结石难以进行取石而中转小切口开腹手术有13例，其中11例因存在左肝胆管结石难以取石而中转小切口开腹行左肝外叶切除术（或左半肝切除术）；其余7例均在完全腹腔镜下行硬质胆镜取石术，结果结石取净3例，结石清除率42.86%（3/7），无严重并发症发生。硬质胆镜钬激光碎石术组中因肝内胆管结石难以取石而中转小切口开腹手术有3例；其余17例均在完全腹腔镜下行硬质胆镜钬激光碎石术，其中包括存在左肝胆管结石12例，且均不行肝部分切除术，结果1例发现术后残石，结石清除率94.12%（16/17），术后切口感染1例。纤维胆镜钬激光碎石术组中因左肝胆管结石无法取石而中转小切口开腹行左肝部分切除取石手术5例；其余15例均在完全腹腔镜下行纤维胆镜钬激光碎石术，其中包括存在左肝胆管结石4例，结果术后发现有2例仍存在左肝胆管残石，结石清除率86.67%（13/15），无严重并发症发生，见表2。

2.2 三组手术情况比较

三组在术中出血量、术后住院时间及并发症发生率方面比较差异均无统计学意义（P＞0.05），但在手术时间、结石清除率及中转小切口开腹率方面比较差异均有统计学意义（P＜0.05），其中腹腔镜下硬质胆镜钬激光碎石术组手术时间最短，结石清除率最高，中转小切口开腹率最低，同时在术中出血量及术后住院时间方面较其他两组有所降低，见表2。所有患者均顺利出院。

表2 三组手术情况比较

3 讨论

20世纪90年代初腔镜微创技术开始兴起，并经多年不断发展，已成了治疗胆石症的主要方法。尽管肝叶切除术为最有效、彻底的治疗方法，但胆道镜技术确能大大提高胆石取净率[2，6]。有研究认为，纤维胆镜无法处理嵌塞或巨大结石、胆道狭窄等，而硬质胆镜尤其适合治疗复杂胆石症，配合钬激光碎石效果更好[7-8]。然而，目前临床上有关腹腔镜联合硬质胆镜钬激光治疗复杂胆石症却鲜见报道[9-10]。

本研究硬质胆镜取石术组右肝胆管残石4例，主要为右肝后分支残石，硬镜钬激光碎石组右肝胆管残石1例，而纤维镜钬激光碎石组右肝胆管残石2例，此结果显示三组术后残石都主要分布于右肝胆管，原因应该与高位复杂肝胆管结石或胆道狭窄等易致取石不彻底或难以取石有关。另外，硬镜钬激光碎石组结石清除率最高，显示腹腔镜下硬质胆镜配合钬激光碎石对复杂胆石症的治疗优势。因此，如何在腹腔镜下利用硬质胆镜配合钬激光碎石是解决问题的关键。笔者体会有：（1）操作空间的创建：硬质胆镜在腹腔镜下操作空间较小，不能随意拐弯，因此主操作孔尽量靠近胆总管切口，同时适当降低气腹压甚至消除气腹，或根据结石位置、取石难易度适当倾斜或抬高体位，使胆镜更易操作。（2）取石方法：①扩张法。若遇胆管狭窄或胆道弯曲而难以入镜，可经目标胆管插入扩张子，利用扩张法入镜。本研究1例胆道狭窄的肝内胆管结石患者行胆道扩张时由于操之过急不够谨慎而出现胆道出血而中转开腹手术。因此术中操作应注意细心轻柔，避免盲目乱捅而致胆道损伤出血。②钳咬法。若遇结石较大或嵌塞，可予三爪钳分次钳咬碎取出。③碎石法。若遇三爪钳无法钳取的嵌塞或巨大硬石，应予钬激光碎石。④吸引法。被钳咬碎或钬激光击碎的结石若＜3 mm时，一般可经硬镜身吸出。（3）钬激光于结石中央碎石，为一种精细的微创操作技术，切忌伤及胆管壁以致胆道出血或穿孔，因此，术中麻醉需控制肌松及呼吸运动，并适当改变体位以利操作[11-13]。由于钬激光结合硬质胆镜应用于腹腔镜手术初期往往缺乏经验，尤其在腹腔镜下硬镜操作空间较小，不能直视太细小胆管情况，特别遇上胆道狭窄或炎症较重时易致胆道损伤出血，应切忌暴力或盲目扩张胆道。

综上所述，腹腔镜下经硬质胆镜钬激光碎石更易解决如嵌顿、铸型结石或胆管狭窄等纤维胆镜往往无法处理的较复杂胆石症，具有特有的优势，是一种有效、可行的治疗方法，为复杂胆石症的微创手术治疗提供一种新的思路，值得临床探讨和推广。