膝关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定与传统切开逆行交锁髓内钉内固定治疗股骨下段骨折的疗效比较

王振兴，薛 伟，郭红生，康少英，张英民

邯郸市中心医院西区骨三科,河北 邯郸 056001

股骨下段骨折的常用治疗方法是逆行交锁髓内钉内固定术，该术式符合生物力学特点，能够取得较好的固定和复位效果，且允许术后早期膝关节功能锻炼及负重练习。有报道将关节镜技术应用于逆行交锁髓内钉内固定可能有助于减少术中创伤，降低术后并发症发生率，加快术后恢复[1]。本研究回顾性分析2018年1月—2019年5月邯郸市中心医院西区骨三科收治的80例股骨下段骨折患者的临床资料，旨在对比膝关节镜下定位联合有限切开与传统切开的优劣势。

临床资料

1一般资料纳入标准：(1)非病理性骨折；(2)闭合性骨折；(3)经X线片、CT检查确诊。排除标准：(1)既往伴有肢体功能障碍；(2)陈旧性骨折；(3)伴有严重全身性疾病。

本组80例患者，按治疗方法不同分为关节镜组(选择关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定治疗,36例)和传统组(选择传统切开逆行交锁髓内钉内固定治疗，44例)。关节镜组男性24例，女性12例；年龄26～68岁，平均39.2岁；AO分型：A1型14例，A2型11例，A3型7例，B1型3例，B2型1例；道路交通伤24例，坠落伤8例，压砸伤4例；合并伤12例，其中内脏损伤3例，其他部位骨折9例。传统组男性30例，女性14例；年龄24～65岁，平均38.8岁；AO分型：A1型17例，A2型14例，A3型5例，B1型4例，B2型4例；道路交通伤23例，坠落伤13例，压砸伤8例；合并伤14例，其中内脏损伤4例，其他部位骨折10例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。本研究获笔者医院医学伦理委员批准，患者签署知情同意书。

2手术方法关节镜组行关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定术：患侧大腿前外侧小切口约8cm，暴露股骨骨折断端，预复位。于外侧膝关节线 1cm与髌腱外侧缘1cm交界处置入关节镜，前内侧探查口入刨刀。自髌尖下方1.0cm处切口，逆打钉导针在关节镜下定位准确，朝向夹持的股骨干骨折远段髓腔方向钻出，自骨折断端暴露出导针，延长髌尖下切口，沿导针顺入联合套筒，开髓，以扩大髁间窝的入钉口，拔出联合套筒钻头，顺入复位杆、导针，至小转子下方水平抵住，拔出复位杆，并扩髓，安装髓内钉，钉尾插入至关节软骨下3mm处，安装侧架、定位杆，锁入4枚锁钉，最后在镜下置入髓内钉尾帽。

传统组行传统切开逆行交锁髓内钉内固定治疗术：于膝前髌韧带正中作4～6cm长的纵行切口，显露关节腔，屈膝20°～40°，在股骨髁间窝后交叉韧带前约1cm处置入导针，C型臂X线机透视下复位骨折，置入髓内钉并安装内锁钉，后续方法与关节镜组相同。

3观察指标比较两组围手术期指标(包括手术时间和住院时间)和术后恢复情况(包括负重功能锻炼时间和骨折愈合时间)，术后6个月视觉模拟评分(VAS)和膝关节Neer功能评分[2]。

5结果关节镜组手术时间、住院时间、负重功能锻炼时间和骨折愈合时间均较传统组短，VAS较传统组低，膝关节Neer功能恢复评分优良率较传统组高(P<0.05)。见表1。典型病例见图1、2。

表1 两组患者围手术期指标、术后恢复情况、VAS和膝关节Neer功能恢复评分比较

图1 患者男性，39岁，交通事故致股骨下段A型骨折，行传统切开逆行交锁髓内钉内固定。a、b.术前X线片示股骨下段A型骨折；c、d.术后X线片示骨折对位对线可，力线正常

图2 患者女性，32岁，坠落致股骨下段A型骨折，行关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定。a、b.术前X线片示股骨下段A型骨折；c、d.术后X线片示骨折对位对线可，力线正常

讨 论

逆行交锁髓内钉从髌骨下极纵行一小切口进入，从膝关节逆向插入，对股骨干狭窄部以下骨折的稳定作用较强，但由于采用膝关节前内侧探查切口，需切开关节囊以充分暴露骨折情况，直视下定位，对伸膝装置损伤大，术后可能会发生膝关节僵硬、粘连[3]。而膝前小切口盲穿技术则又存在暴露不充分、损伤关节内结构等缺点[4]。关节镜的应用能够准确地确定髓内钉在股骨髁间进钉点，无需大范围暴露关节韧带。关节镜下有限切开复位在保留了逆行交锁髓内钉内固定术式优点的同时，可减小手术中对膝关节伸膝装置的损伤，也不易损伤关节内结构，最大程度上避免破坏膝关节的解剖和影响其功能[5]。

本研究结果显示，关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定治疗股骨下段骨折的手术用时较短，并有助于加快恢复。关节镜下操作的方式减少了患者术后疼痛，显著加快了膝关节功能的恢复，可使骨折更好地愈合，出现上述结果的原因在于关节镜下有限切开方式有以下优点[6]：(1)关节镜下视野清晰，显露好，便于操作，可以减少手术时间；(2)可减少组织损伤，而且无需切开膝关节，避免关节周围粘连，切口较小，减少了术中出血；(3)符合人体生理解剖特点，复位准确，固定效果好，可早期行功能锻炼；(4)可有效检查出关节内病损，并及时处理，对交叉韧带、髌骨软骨组织等处的保护作用较好，必要时可吸出髓腔内碎屑，防止关节游离体形成，有助于术后膝关节功能恢复，缩短愈合时间。

综上所述，关节镜下定位联合有限切开逆行髓内钉内固定治疗股骨下段骨折具有操作简便、创伤小、术后恢复快等诸多优势，对于骨折情况较为简单的股骨下段骨折可优先考虑行此术式。