急诊重症创伤患者凝血功能与疾病程度及预后的相关性分析

张 昊，谭 赟，万 里

武汉市三医院光谷院区急诊科,武汉 430000

世界卫生组织(WHO)调查显示，全世界每年有500多万人因重症创伤死亡[1]。重症创伤是15～44岁人群死亡的主要原因，是现代社会面临的主要卫生保健问题之一[2]。出血在创伤中较为常见，出血引起的死亡占与创伤相关死亡的30%～40%[3-4]。创伤初期发生的凝血功能障碍会导致全身性出血，且无法通过外科手术加以控制。创伤后出现凝血障碍的患者病死率约高出未出现凝血功能障碍患者的4倍[5-6]。无法控制的创伤后出血是重症创伤的潜在致死因素，采取适当措施在重症初期进行处理与预防，关注创伤患者凝血功能变化对于为重症创伤患者提供适当的治疗方案意义重大[7]。本研究回顾性分析笔者医院急诊科2018年7月—2020年8月收治的101例重症创伤患者资料，通过分析急诊重症创伤患者凝血功能与疾病程度及预后的相关性，以期为降低重症创伤患者的病死率提供参考依据。

资料与方法

1 研究对象

纳入标准：(1)损伤严重度评分(injury severity score，ISS)[8]≥17分；(2)急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation,APACHEⅡ)[9]>6分；(3)伤后至入院时间≤24h；(4)年龄≥18岁。排除标准：(1)先天性凝血功能障碍；(2)血液系统疾病如血小板疾病或遗传性的毛细血管扩张症；(3)同时患有高血压、糖尿病等基础疾病；(4)原发性肝损伤；(5)酗酒。

2 分组依据

根据患者进入ICU后14d内的预后情况将患者分为死亡组(19例)和存活组(82例)。采用ISS对患者创伤程度进行评估，其中17分≤ISS≤25分为危重组(61例)，ISS>25分为极危重组(40例)。本研究获得医院医学伦理委员会批准(武三医伦KY2021-012)，研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》中相关要求。

3 研究方法

3.1处理方法 患者入院后，采用最简单的手术方法紧急止血并控制污染，如腹部填塞压迫止血，结肠造瘘控制污染。ICU内进行复苏，低温患者积极复温，酸中毒及凝血功能障碍者纠正酸中毒和凝血功能障碍。条件允许时，再实施确定性手术，充分探查后予以重建。术后，监护患者生命体征，给予营养、抗感染等综合治疗。

3.2收集临床资料 主要包括性别、年龄、致伤原因、原发病类型、入院24h内ISS、APACHE Ⅱ 评分等。

3.3凝血功能值指标检测 患者入院后，于输血及纠正凝血功能障碍前，采集患者空腹状态下的静脉血3mL于乙二胺四乙酸二钾盐(EDTA-K2)抗凝采血管中，用枸橼酸钠抗凝采血管采集2份空腹静脉血，每份3mL。4℃条件下，3 000r/min，离心15min，收集上层血浆。采用贝克曼AU680生化分析仪(美国，贝克曼公司)分析血小板计数(platelet count，PLT)、D-二聚体(D-dimer，DD)。全自动凝血分析仪(西班牙，Werfen公司产品)分析凝血酶原时间(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time，APTT)、纤维蛋白原浓度(fibrinogen concentration，FIB)。

4 观察指标

(1)比较不同创伤严重度患者一般资料、凝血功能值指标变化；(2)比较不同预后患者一般资料、凝血功能值指标变化；(3)分析患者凝血功能指标与创伤严重度、预后的关系。

5 统计学分析

结 果

入院24h内极危重组血浆PLT、FIB水平低于危重组(P<0.05)，失血量>2 000mL患者比例、ISS、APACHEⅡ评分、血浆DD水平、PT、APTT高于危重组(P<0.05)，两组性别、年龄、致伤原因等差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 不同创伤严重度患者一般资料、凝血功能指标变化比较

对失血量、ISS、APACHEⅡ评分、PLT、FIB、DD、PT、APTT进行赋值并纳入多因素Logistic分析，结果显示：ISS、APACHEⅡ评分、DD、PT、APTT是急诊重症创伤患者病情加重的独立危险因素(OR=3.255，1.598，1.655，4.927，2.224)，见表2、3。

表2 Logistic回归模型各变量及赋值情况

表3 急诊重症创伤患者创伤严重度影响的多因素Logistic分析结果

死亡组PLT、FIB水平低于存活组(P<0.05)，年龄、失血量>2 000mL患者比例、ISS、APACHEⅡ评分、血浆DD水平、PT、APTT高于存活组(P<0.05)。见表4。

表4 不同预后患者一般资料、凝血功能指标变化比较

失血量、ISS、APACHEⅡ评分、DD、PT、APTT是急诊重症创伤患者预后不良的独立危险因素(OR=3.348，4.695，2.140，5.821，2.062，6.623)，见表5。

表5 急诊重症创伤患者预后不良影响因素的多因素Logistic分析结果

讨 论

约1/3的创伤出血患者在入院时出现凝血功能障碍，与无凝血功能障碍的创伤患者相比，凝血功能障碍患者发生多器官衰竭和死亡的风险显著增加[10]。创伤相关急性凝血功能障碍是凝血酶血栓调节蛋白复合物产生、纤溶酶原激活等多条途径共同作用的结果[11]。环境因素、药物使用情况、患者遗传因素、炎症水平等均影响凝血障碍的严重程度[12]。临床上，应确保出血和创伤性凝血障碍的早期识别，在出血和凝血障碍发生时立即采取治疗，防止继发性出血和凝血障碍。

重症创伤引起细胞炎性介质释放进入血液，诱导血液中的内皮细胞产生组织因子，消耗凝血因子，从而延长PT。血小板聚集，凝血与纤溶系统失调，加速血小板磷脂释放，促使凝血酶和微血栓生成，FIB降解，血浆PLT减少，DD升高，机体继发纤溶过程，处于较低凝血状态[13]。本研究结果显示极危重组PLT、FIB水平低于危重组，血浆DD、PT高于危重组，表明创伤加重，患者低凝状态越显著。重症创伤患者凝血指标失衡，出现凝血功能障碍，患者入院例行凝血功能指标的检测能够一定程度反映出血风险及凝血功能障碍。汪波[14]研究发现患者疾病程度与PLT、FIB负相关，与DD、PT、APTT正相关。本研究证实DD、PT、APTT是急诊重症创伤患者病情加重的独立危险因素。极危重创伤患者凝血功能低下，出血量增多，加重休克的严重程度，且大量输血抑制机体免疫功能，纤维蛋白在器官中小血管沉积，诱发器官功能障碍，加速疾病进展[15]。此外，本研究发现死亡组患者血浆DD水平、PT、APTT高于存活组。DD、PT、APTT是急诊重症创伤患者预后不良的独立危险因素。王莉等[16]研究显示凝血功能障碍与重症创伤患者预后不良密切相关。血浆DD水平升高，PT、APTT延长预示机体凝血功能障碍，反映患者病情加重，诱发低体温、酸中毒和器官衰竭，死亡风险增高，患者出现预后不良现象。

重症创伤患者凝血功能普遍存在异常现象，且与患者的疾病程度、预后存在较强的相关性，在患者病情判断和预后的评估方面具有一定的价值。因此，临床上应关注患者凝血指标的变化，做到预防与药物治疗相结合，达到降低患者病死率、控制疾病进程的目的。