援救性宫颈环扎术治疗紧急宫颈环扎术后宫颈再次扩张的临床疗效研究

陈彩霞，冯浩，范长友*

宫颈机能不全是导致不良妊娠结局的危险因素，是引起中晚期妊娠复发性流产及早产的重要原因之一，发生率可高达 2.0%[1]。目前宫颈环扎术是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法[2-4]。但仍有一部分患者在宫颈环扎术后保胎过程中再次出现不同程度的宫口扩张，甚至羊膜囊脱出至阴道内。为了尽可能延长孕周以提高胎儿的存活率，在排除继续妊娠禁忌证的前提下，需要再次施行紧急性宫颈环扎术，有学者将之命名为援救性宫颈环扎术[5-6]。本研究回顾性分析紧急性宫颈环扎术后宫颈再次扩张的71例患者的临床资料，探讨援救性宫颈环扎术在治疗紧急宫颈环扎术后宫颈再次扩张的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至2019年8月在山东第一医科大学第一附属医院产科行紧急性宫颈环扎术后宫颈再次扩张的71例患者的临床资料。其中15例在首次紧急宫颈环扎术后监测发现宫口再次扩张而行援救性宫颈环扎术为援救性宫颈环扎组，患者年龄28～39岁，平均(32.53±3.96)岁；孕次 2～5 次，平均(3.13±0.83)次;既往不良妊娠丢失次数1～3次，平均(1.93±0.70)次；孕周18～24+3周，平均(22.15±2.31)周。剩余56例仅实施一次紧急宫颈环扎术，保胎过程中发现宫口再次扩张后采用保守治疗为期待治疗组，患者年龄21～42岁，平均(31.27±5.04)岁；孕次 1～5 次，平均(3.05±0.88)次;既往不良妊娠丢失次数0～4次，平均(1.89±0.85)次；孕周17～25周，平均(23.45±3.12)周。两组孕妇的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05) 。

1.2 纳入标准与排除标准

纳入标准：① 13周≤孕周<28周;② 单胎妊娠；③ 阴道检查发现有不同程度的宫颈口扩张，宫口扩张<4 cm；④ 胎膜未破；⑤ 无阴道流血。

排除标准：① 临产;② 胎膜已破；③ 存在绒毛膜羊膜炎：体温≥38.0℃;心率≥100次/min，胎心率≥160次/min，宫底压痛，阴道分泌物有异味，外周静脉血白细胞计数升高(WBC≥15×109/L或核左移);④ 胎盘早剥;⑤ 胎儿有较严重先天性畸形或孕妇患有重大内外科合并症需终止妊娠者；⑥ 双胎及多胎妊娠。

1.3 治疗方法

援救性宫颈环扎组和期待治疗组两组孕妇均采取Trendelenbur姿势卧床休息，给予抑制宫缩等对症保胎治疗。援救性宫颈环扎组在期待保守治疗基础上采取援救性宫颈环扎术，术前详尽告知患者及家属病情、可能出现的病情转归、手术风险及可采取的治疗方法，签署知情同意书。手术采用椎管内麻醉。手术方式均采用McDonald 法：取头低臀高膀胱截石位，尽量显露子宫颈，拆除首次手术宫颈环扎线(检查宫颈有无裂伤，必要时行裂伤修补术)，卵圆钳夹提宫颈前后唇，以中圆针双股10 号丝线在宫颈阴道交界处水平进针，逆时针连续环绕宫颈缝3～4 针，深度至少应进入2/3 宫颈肌层，不穿透黏膜，避开3 点、9 点血管丰富处，在子宫左前方1～2点打结，打结时在线尾部套入无菌的长约1.5 cm左右的长硅胶管，类似减张缝合;如宫颈管有羊膜囊嵌入或阴道内有羊膜囊膨出，则根据凸出羊膜囊大小，选用一次性球囊宫颈扩张器(爱婴，苏械注准20172661101)，囊内注入适量0.9%氯化钠液，轻推还纳羊膜囊至宫颈口内，将羊膜囊还纳至宫颈内口水平后暂时打结扎紧宫颈，防止水囊脱出,放出生理盐水，抽出水囊，再次拉紧环扎线，留线尾 2～3 cm。在环扎后探查宫颈外口不应完全关闭，应能经过4号 Hegar扩张器。两组患者均常规会阴擦洗，保持外阴清洁,防止便秘及腹泻，常规阴道局部应用孕激素直至分娩，密切监测体温、腹痛及阴道流血流液状况。每周由专人经会阴行B超检查宫颈管状况，记录宫颈形态、宫颈内口开大情况及剩余宫颈管的长度，同时由有经验的产科医生进行阴道冲洗并行阴道分泌物细菌培养，动态监测炎症指标了解有无感染征象，若有明确感染、宫缩难以抑制或胎膜早破等异常情况及时拆除宫颈环扎线。

1.4 观察指标

观察指标包括分娩孕周、延长妊娠天数、妊娠结局、有无宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破等环扎相关并发症。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者妊娠结局的比较

两组平均分娩孕周、延长天数及新生儿活产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组在<28 周、28～33+6周、34～36+6周及≥37周分娩率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。详见下页表1。

表1 两组妊娠结局比较例 (%)]

2.2 两组患者相关并发症的比较

援救性宫颈环扎组的宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥期发热及未足月胎膜早破发生率高于期待治疗组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见下页表2。

表2 援救性宫颈环扎组和期待治疗组患者并发症发生情况[例(%)]

3 讨论

宫颈机能不全是引起复发性流产及早产的重要原因之一，目前缺乏客观的诊断标准，是一种临床诊断性疾病[7]。子宫颈环扎术是目前临床上治疗宫颈机能不全及预防早产的唯一术式及有效方法[2-4]。2019年SOGC《宫颈机能不全与宫颈环扎术临床实践指南》中明确指出当宫颈管扩张>1 cm时，无论多胎还是单胎妊娠，行紧急宫颈环扎术对患者均有潜在获益价值。研究报道，紧急环扎术平均延长孕周时间长达6～9周，而卧床休息为主的保守治疗延长孕周不足 4周[8-9]。即使当宫颈管扩张达 4 cm时也应考虑实施紧急环扎术[7]。但在临床诊疗过程中我们观察到仍有一部分患者在紧急性宫颈环扎术后保胎过程中再次出现不同程度的宫口扩张，甚至羊膜囊脱出至阴道内。为了尽可能延长孕周提高胎儿的存活率，有时需要再次施行紧急性宫颈环扎术，有学者将之命名为援救性宫颈环扎术[5-6]。

既往认为宫颈环扎术后再次出现宫口开大、羊膜囊脱出，则流产不可避免。援救性宫颈环扎术为胎儿争取了宫内发育时间及促胎肺成熟的时机，明显提高了活产率。祝丽琼等[10]对9例行援救性宫颈环扎术的患者进行回顾性分析，仅1例失败，发生晚期自然流产，其余8例均活产且新生儿预后良好。杨静等[11]对 5例援救性宫颈环扎患者进行回顾性分析，延长孕周 7～116 d，早产2例，足月分娩2例，1 例因术后7 d出现宫内感染，胎儿死亡而失败。在临床工作中通常无法准确获取再次出现宫口扩张的确切时间，这意味着如单纯比较援救性宫颈环扎术与期待保守治疗的延长妊娠天数，往往存在选择偏倚。在本研究中，我们观察对比了两组在首次紧急宫颈环扎术后至分娩共延长孕周的天数，从而在一定程度上避免了选择性偏倚。研究显示援救性宫颈环扎组和期待治疗组在分娩孕周及延长妊娠天数相比较，差异无统计学意义，并且两组在<28周、28～34周、34～37 周及>37周分娩率比较差异亦无统计学意义，由此可见援救宫颈环扎术并没有改善妊娠结局。这与上述研究存在一定差异，推测可能是样本量太小，导致检验效能明显下降所致。但可以明确的是援救性宫颈环扎术为紧急宫颈环扎术后宫颈再次扩张的治疗做出了新的尝试。

援救性宫颈环扎术的手术难点主要针对羊膜囊突出者，尤其是羊膜囊脱出至阴道内者，在反复上推还纳脱出的羊膜囊时，很容易导致胎膜破裂及感染，这被认为是造成医源性早产流产的主要原因[12-14]。本研究中援救性宫颈环扎组和期待治疗组的宫颈裂伤、绒毛膜羊膜炎、产褥期发热及未足月胎膜早破发生率比较，差异有统计学意义，由此可见援救性宫颈环扎术组与期待保守治疗组相比较，其相关并发症发生率也相应升高，但需今后大样本的研究进一步证实。

援救性宫颈环扎术作为一种全新的手术方式，为紧急宫颈环扎术后宫口再次扩张所致难免流产和早产的治疗做了新的尝试。即使只能使少部分患者收益，但只要能延长孕周，就为促胎肺成熟等治疗赢得了时间，从而在很大程度上改善了妊娠结局。同时也告诫我们，在患者接受了首次宫颈环扎手术后，应该及时就诊随访，进行产前检查、超声及宫颈容受度和宫颈长度测量。一旦发现异常，及时补救处理，从而获得更好的妊娠结局。