Gustilo III C型下肢毁损伤的保肢治疗策略

单贵霖，王 根，孙圣亮，李 飞，王剑利*

（1.潍坊医学院外科学教研室，山东潍坊261021；2.解放军第八十集团军医院全军创伤骨科研究所，山东潍坊261021）

高能量导致的下肢开放性骨折是骨科常见创伤，常合并有严重的神经血管损伤及软组织的缺损（GustiloⅢC），这类损伤治疗困难，术后骨不连、外露、感染发生率高［1］。临床救治非常棘手，基层医院截肢率偏高，即使进行保肢手术，下肢功能也难以恢复。近年来随着显微外科技术、外固定技术、VSD等新型敷料及创面材料的发展，此类损伤的患者保肢成功的概率大大提高。然而临床上对于GustiloⅢC型的治疗方法还没有规范的治疗策略［2］。对此类损伤临床以一期外固定架固定、灌洗引流、多次清创，软组织条件稳定后，后期封闭创面更换内固定，对大创面以植皮或进行皮瓣覆盖手术为主［3］。基于此，本文详细阐述了各项技术在保肢手术中的应用及保肢方法，并进行回顾性分析，旨在探讨GustiloⅢ型严重下肢损伤的保肢方法及保肢后的功能疗效。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

纳入标准：（1）GustiloⅢC型下肢毁损伤；（2）生命体征平稳，无其他重大机体创伤；（3）受伤至首次接受手术治疗时间不超过6 h；（4）随访资料完整。

排除标准：（1）合并其他严重机体创伤，不能耐受手术者；（2）合并严重内科疾病或哺乳期妇女；（3）既往受伤部位存在陈旧性骨折，影响疗效评价。

1.2 一般资料

本研究为回顾性研究，2014年1月—2018年1月，共30例患者符合上述标准，纳入本研究。其中，男18例，女12例；年龄27～60岁，平均（43.17±10.24）岁。受伤原因：车祸伤19例，机器绞伤11例。骨折分型均为GustiloⅢC型，胫腓骨22例，股骨干4例，股骨髁间4例。

1.3 手术方法

进行充分术前准备，遵循损伤控制理论，应用MESS评分系统对患者进行身体状况评估，并纠正贫血、缺氧、低体温以及酸中毒等并发症［4］。符合条件后进行急诊手术。

麻醉成功后患者取合适体位，大腿根部上气压止血带。生理盐水、双氧水、稀碘伏水交替反复冲洗创面，冲洗量在5 000 ml左右。常规消毒铺巾，对创区组织进行“卷地毯式”清创，按照皮肤、肌肉、肌腱、骨骼由浅及深的顺序全方位进行。清创过程中结扎并标记血管、神经以及肌腱等重要组织以备修复。清创完成后无菌拭子对清创后创面多处进行取样，进行细菌培养+药敏实验。术者更换无菌手套，对简单骨折予以钢板内固定。显微镜下清理血管及神经远近端，血管修理直至无挫伤痕迹为止，单丝聚丙烯显微缝合线缝合血管断端，缺损较多则在健侧腿上选取相同口径的静脉血管采用间断缝合法进行端-端吻合。软组织覆盖保护吻合的血管，再对神经和肌腱进行修复。对一期内固定的患者，内固定物旁放置冲洗管及引流管，缝合前对创面再次进行双氧水生理盐水稀碘伏水冲洗。对皮肤缺损小的病例进行直接缝合，创面无法闭合时选择VSD负压吸引装置覆盖。进水管术后选用庆大霉素生理盐水持续滴入，引流管接负压吸引装置持续引流。每日冲洗量在3 000 ml左右。术后1周拆除VSD负压吸引装置。

二期手术进行创面覆盖及钢板内固定。创面彻底清创后，根据创面大小，取健侧大腿游离皮片，植皮后VSD吸引加压固定。

1.4 评价指标

记录围手术期资料，包括创面有无感染、患肢远端血运、皮瓣存活情况、创面情况。记录患者下地行走时间，完全负重活动时间，采用疼痛视觉模拟评分（visual analogue scale,VAS）、患肢周径、双下肢长度差、膝关节和踝关节活动度（range of motion,ROM）评价临床效果。行影像检查，评价骨折复位与愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 20.0软件处理收集的数据，计量数据采用以±s表示，资料呈正态分布时，不同时间点比较采用单因素方差分析；资料呈非正态分布时，采用秩和检验。计数资料采用x2检验或Fisher精确检验。等级资料两组比较采用Mann-whitney U检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 围手术期情况

所有病例均顺利完成手术，术中无重要神经、血管损伤；手术切口选择在原创面基础上进行扩创，止血带下进行手术以控制出血量。所有病例均进行一期血管吻合或移植修复血管。21例患者进行外固定架固定，9例患者一期锁定加压钢板内固定。一期直接缝合创面或局部皮瓣转移覆盖创面病例12例，18例创面无法直接缝合的患者进行VSD负压吸引敷料覆盖创面。无法直接缝合的18例均进行二期创面修复，其中直接缝合5例，游离植皮5例，皮瓣覆盖8例，所有皮瓣规律换药均成活。30例中，5例伴有骨缺损，骨缺损长度1～5 cm，平均（2.40±1.95）cm。均采用外固定架固定，其中，3例临时短缩固定，2例同时健端干骺端截骨，后续骨搬移处理。

30例患者中，1次手术获得创面愈合12例，因VSD覆盖、局部皮肤及小面积皮瓣坏死行2次手术愈合14例，创面感染行反复清创3次或3次以上手术愈合4例。所有患者均未发生肢体坏死和累及全身的严重感染。

2.2 随访结果

所有患者随访6～24个月，平均（11.32±1.34）个月。随访期间，骨缺损5例，均行骨延长或骨段搬移，带架时间13～30周，平均（19.20±7.46）周，此5例患者达到骨性愈合。4例涉及踝关节的胫腓骨开放骨折在术后第3个月随访时出现了踝关节僵硬，指导康复锻炼后踝关节功能改善；2例在术后第12个月随访时出现踝关节的疼痛，24个月后行踝关节融合术；2例涉及胫骨平台和股骨髁的患者术后第9个月随访时出现轻度膝关节内翻，直至末次随访佩戴支具矫正。5例皮瓣手术患者9个月后随访时皮瓣仍臃肿，其中4例接受皮瓣修整术后下肢外形明显改观，1例表示对生活无影响未行处理。随访期间，所有患者均无因肢体功能丧失或慢性持续感染而行截肢术。

30例患者术后45～255 d，平均（78.03±44.15）d下地行走；术后80～301 d，平均（115.77±47.62）d完全负重活动。患者随访资料见表1，随着时间推移，患者VAS评分显著降低（P<0.05），双侧肢体长度差显著减小（P<0.05），膝、踝关节ROM均显著增加（P<0.05）；肢体周径稍有增加，但差异无统计学意义（P>0.05）。

表1 30例患者随访结果（±s）与比较

表1 30例患者随访结果（±s）与比较

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末次随访时，30例患者中，14例无疼痛和麻木不适，12例轻度麻木，4例明显麻木；9例步态正常且行走不受限，14例轻度跛行，5例明显跛行，2例需扶拐行走；8例下蹲活动正常，17例下蹲活动轻度受限，5例下蹲活动明显受限；23例双侧皮温对称，5例患肢皮温稍低，2例患肢皮温显著低于健侧；18例恢复伤前运动和劳动能力，12例未恢复至伤前运动劳动能力水平。

2.3 影像评估

术后影像显示，30患者中无骨折缺损的25例中，解剖复位21例、功能复位4例；伴骨缺损的5例中，均无成角畸形。定期X线片复查显示，30例患者中，骨折愈合时间<4个月23例，4～8个月6例，≥8个月1例。至末次随访时，所有患者均骨折愈合。2例涉及胫骨平台和股骨髁的患者术后第9个月随访时出现轻度的膝关节内翻。

3 讨论

GustiloⅢC型损伤通常是由高能量导致的肢体软组织广泛损伤，包括皮肤、肌肉、血管和神经，常伴有严重污染。主刀医师应迅速判断患者是否具备保肢条件以及保肢后功能重建效果如何［6］。由于股骨和胫骨的独特解剖结构，决定了这类开放性骨折术后易发生骨髓炎、骨不连或延迟愈合等并发症［7］。作者认为，当发生肢体广泛毁损伤（GustiloⅣ型）、患肢缺血时间超过24 h、大量肌肉组织失活、神经不可逆缺血坏死、创伤已引起明显肾功能不全、全身状况差等情况时，在首次治疗时果断截肢，避免给患者带来更大的危害。对于肢体节段性的毁损伤，应积极进行显微外科手术保肢。对于开放性骨折失去血供的游离骨块建议尽量清除，尤其在体外或污染的骨块坚决移除，粉碎骨折较小骨块也不建议保留，宁可有骨缺损也要保障清创质量。神经缺损可二期处理，尽量不做一期神经段移植术。特别注意用周边健康肌肉、筋膜等软组织覆盖保护吻合的血管、神经断端。若清创时间延长、清创次数增加都会增加创面暴露在空气中的时间，伴随机体抵抗力的下降，易导致术后感染率的上升［8，9］。股骨、胫腓骨固定方式较多，最新研究表明，对GustiloⅢC型简单的骨折一期手术进行内固定可以有效的提供患肢稳定性、控制感染扩散并不会增加感染率［2，10］，便于二期手术恢复肢体长度。在总结前人经验的基础上，本研究中对简单骨折、周围软组织损伤较轻、软组织缺损较少、创面污染不严重，进行一期钢板内固定处理，同时在钢板周围放置冲洗管和引流管。对皮肤软组织覆盖，清创后创面相对洁净，皮肤无明显缺损争取一期缝合。二期视创面情况更换固定装置或创面封闭处理。本研究需行血管吻合的患者均采用端-端吻合法。端-端吻合法能保证血管连接后的流量和流速。血管修复需要熟练的显微操作技术，本研究血管缝合方式选择“二定点法”，有效避免了损伤到对侧血管壁。软组织的覆盖对骨折愈合、感染的控制、吻合血管的恢复同样至关重要［11］。本研究中，对一期无法直接关闭的创面采取VSD负压吸引，术后控制VSD吸引压力在40～60 kPa，既避免了压力过高压迫组织坏死或压力过低效果不佳，又保证了术后VSD装置保持密闭状态，避免病原体通过缝隙进入创面。

图1 患者，男，29岁，右胫腓骨GustiloⅢC型开放粉碎骨折 1a:右小腿毁损伤，右胫腓骨开放骨折伴神经、血管软组织损伤，创面污染严重 1b:一期手术行神经、血管探查修复+右小腿外固定架+VSD覆盖吸引术 1c:二期手术术前股前外侧游离皮瓣设计 1d:二期手术中完整游离皮瓣切取 1e:皮瓣覆盖术后2周，可见皮瓣创面干燥无渗出，皮瓣成活无坏死 1f:术后12个月，患肢外观良好，皮瓣已愈合，双下肢等长无短缩，患肢力线良好

综上所述，对于GustiloⅢ型损伤患者，保肢手术进行前应进行全面的术前评估，彻底的清创可以减少术后感染率，显微外科技术吻合血管是保肢成功的关键，合理的固定方式选择，可以最大限度使保肢手术获得成功。