三关节截骨矫形融合治疗成人僵硬性高弓足效果分析

罗子璇 孙亚宁 武泽皓 李彦森 王晓猛 唐钰超 何天博 张奉琪

高弓足是一种足纵弓的异常增高的足部畸形，其通常会合并足部其他位置的一个或多个畸形，同时会伴随出现足趾屈曲畸形，前足过度内收，中足的跖屈畸形，跟骨的内外畸形[1]；高弓足的病因非常复杂，主要病因包括神经肌肉病，先天性或者外伤等原因导致，根据高弓足的畸形程度及高弓位置分为前足高弓、中足高弓或后足高弓，同时也可以分为柔韧性高弓足和僵硬性高弓足，根据足部畸形的位置不同和畸形僵硬程度的不同手术方式也随之不同，目前对于高弓足的治疗尚无统一标准[2,3]。术前可以通过Coleman试验检测患者后足是否能恢复正常力线关系，柔韧性足部畸形通常通过软组织手术联合前足的截骨矫形纠正畸形，无论负重与否，患者后足内翻畸形均不变，应考虑为后足畸形固定的僵硬性高弓足，对于成人僵硬性高弓足仅通过软组织手术不能改善患者症状，故软组织手术联合三关节融合术解除患者足部疼痛，矫正畸形，改善生活质量[4,5]。本研究回顾性分析我院2018年1月至2020年1月采用距下关节、跟骰关节、距舟关节融合术治疗的成人僵硬性高弓足患者资料，探讨手术疗效，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究共纳入成人僵硬性高弓足10例，其中男3例，女7例；左侧6例，右侧4例；年龄24～64岁，平均(41.1±9.5)岁；10例患者中遗传性运动感觉神经病变(CMT)4例，先天性脊髓栓系3例，四脑室占位毛细胞星形细胞瘤术后1例，椎管内占位1例，无明显病因1例。10例患者术前X线及CT未发现重度踝关节炎，但是患者均表现未距下关节疼痛，负重活动时疼痛加重，并出现后足内翻、僵硬固定性畸形。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①年龄>18岁；②踝关节未出现明显的关节炎；③距下关节疼痛伴活动受限，后足僵硬性畸形；④保守治疗6个月无效；⑤足及踝关节无外伤及手术史；⑥签订手术同意书及术后随访知情同意书；⑦身体功能良好，耐受手术。

1.2.2 排除标准：①重度踝关节炎；②足踝部活动性感染；③足踝部外伤或手术史；④前足或中足的柔韧性高弓足；⑤严重的内科疾病如糖尿病；⑥精神疾病术后不配合康复及随访的患者。

1.3 术前评估 术前应详细记录高弓足患者的既往史并对患足进行全面的体格检查，了解成人高弓足患者的病史、症状以及需要解决的问题对手术的成败至关重要。查看患者足部有无胼胝体，活动性感染，患足的血运如何；对患足的关节活动度和周围肌腱的力量进行评估，决定术中是否行肌腱转位；Coleman试验判断高弓足患儿前后足的关系并决定畸形的柔韧程度或僵硬程度，以及高弓畸形的位置；术前行足正侧位、足踝部CT查看踝关节、距下关节炎的严重程度，同时测量高弓畸形的顶点，测量高弓足的跟骨倾斜角、第一跖骨距骨角等，跟骨长轴位判断跟骨内外翻程度；踝关节MRI检查足踝周围肌腱是否存在退变；通过步态分析判断患者在举步时相和站立时相的区别，用以指导后期的肌腱转位术。成人僵硬性高弓足通常为多关节、多部分的复合畸形，对于后足僵硬性高弓畸形的患者主要通过行三关节融合术治疗[2,6]。见图1。

图1 患者术前足部侧位X线可见患者距下关节炎,足弓高,足趾屈曲畸形图2 术前足正位X线图3 术前跟骨轴位X线,可见跟骨内翻畸形,下肢力线不正

1.4 手术指征 根据患者的病史、体格检查及影像检查结果确定患者存在僵硬性高弓畸形伴距下关节炎等，同时存在足部活动受限伴疼痛。

1.5 手术方法及处理

1.5.1 手术步骤:因高弓足患者大多伴随椎管内疾患，故麻醉方式全部采取全身麻醉，麻醉成功后，患侧大腿根部放置止血带，术区常规碘酒、乙醇消毒，铺无菌手术巾，对于患足过度跖屈的患者行小腿后内侧横行切口，跟腱进行Z形延长，保证踝关节为中立位置；足底跖筋膜过度紧张的患者在足底内侧纵行切口约2 cm，手术深入足底内侧，部分切断，充分松解足底跖筋膜；取踝关节外侧弧形切口，长约10 cm，依次切开皮肤及皮下组织，显露距跟、跟骰、距舟关节面，摆锯依次除去距跟、跟骰、距舟关节面及部分骨质(部分患者行双切口，在行距舟关节融合时，取足背侧内侧切口)；大量0.9%氯化钠溶液充分冲洗残余骨质，矫正畸形，保证良好位置，使用克氏针固定跟骰、距舟关节，空心钉导针固定距跟关节，X线投射满意后，拧入合适长度的空心钉固定距跟关节，分别以钢板、螺钉固定跟骰、距舟关节，再次透视，钢板、螺钉及空心钉长度或位置满意后，彻底冲洗手术切口，自体松质骨或异体骨，骨骼生植于融合关节间隙，松止血带，彻底止血后放置引流，依次缝合手术切口。术后夹板固定踝关节位于功能位。

1.5.2 术后处理与随访:术后常规换药，输注抗生素预防感染，术后第2天，进行患侧肢体肌肉的功能锻炼，术后14 d拆除手术切口缝合线，石膏固定6轴后，逐渐全身负重，进行足部功能锻炼。出院后1、3、6个月，1年，1.5年，2年来我院门诊复查，并拍摄足部正侧位，跟骨轴位X线，评估患者术后情况。

1.5.3 术后疗效评估:末次随访时，患者根据足部外观、疼痛缓解程度、患足活动情况、最远行走距离、步态稳定性等进行主观满意度评价：非常满意，满意，一般，不满意；采用AOFAS踝-后足评分评估术后疗效，优：90～100分，良：75～89分，可50～74分，差：0～49分；VAS评分评估足部疼痛减轻情况；通过末次随访时的影像学结果测量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔关节高度，并于术前进行对比分析。

2 结果

2.1 患者术前术后实验室指标观察 术后10例患者全部获得随访，随访时间为15～36月，平均23.4月，末次随访时术前AOFAS评分低于术后，术前VAS评分高于术后，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 患者术前和末次随访时各项评分及角度的对比 分,

2.2 患者影像学表现 所有患者截骨处均达到了骨性融合，无患者出现骨不连、骨不愈合和内固定断裂的情况；所有患者手术切口愈合好，均未出现手术切口感染；术后患者的足部高弓畸形较前改善，无内外翻畸形，行走步态稳定，且行走过程中未诉负重点或融合部位疼痛，能够从事正常的劳动。见图2。

图4 术后足侧位X线,行距下关节、距舟关节、跟骰关节融合,内固定位置良好,足弓较前纠正图5 术后足正位,内固定位置良好图6 术后跟骨轴位X线,跟骨内翻畸形矫正,下肢力线良好

2.3 三关节融合术后不良反应 本研究中5例患者行跟腱延长联合三关节融合术，其中仅1例患者术后踝关节僵硬，背伸无明显改善，嘱该患者每周门诊复查2次，协助患者进行足踝部康复锻炼，被动进行足部的跖屈、背伸锻炼，末次随访时踝关节活动较术前明显改善。末次随访经X线测量足部Meary角、Pitch角及第一跖楔关节高度与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 患者术前和末次随访时足部影像中角度的对比

2.4 末次随访时满意度评价 非常满意7例，满意2例，一般1例，不满意0例，满意率为90%。见表3。

表3 末次随访时满意度评价 例(%)

3 讨论

三关节融合术是指距下关节、跟骰关节、距舟关节融合，主要应用于两个关节畸形或两个复合足部畸形[7]，如患者存在中足高弓，僵硬，后足内翻畸形，且同时伴距下关节疼痛，活动受限时可以通过三关节融合术纠正足部畸形[9]。高弓足患者伴距下关节炎时会对后足内翻、外翻活动存在一定程度的限制，距舟关节和跟骰关节对足的内收和外展有一定的作用，三关节融合术后虽然对足部限制了部分足部活动，但是此手术方式有效的重塑足弓形态，解除足部疼痛症状，改善足部功能，提高患者的生活质量。三关节融合术中不仅去除关节软骨面，同时对高弓畸形处进行适当的截骨矫形，在保证术后骨性愈合的同时又要纠正高弓畸形，恢复后足力线。朱雯晴等[1]认为对于成人复合型高弓畸形患者可联合跖筋膜松解和跟腱Z型延长等软组织手术进行辅助，可以有效的降低足弓高度，提高足部背伸功能，同时可以减少因截骨术造成足部短缩的问题[1,10,11]。对需要行跟腱延长的患者，手术切口本研究选择跟腱内侧，而不是后侧正中切口，跟腱后方正中部位皮肤薄，术后容易造成皮缘发黑、坏死，后内侧切口处皮肤较厚，存在一定量的脂肪组织，缝合时避免皮肤过紧，本研究中10例患者中5例患者行跟腱延长术，均未出现皮缘发黑坏死，全部腱性愈合，仅1例患者术后康复欠佳，背伸受限，经康复锻炼后背伸较前明显好转。

朱雯晴等[1]认为三关节融合术主要应用与后足关节僵硬的患者，尤其是肌肉力量不足或麻痹的患者，通过三关节融合术可以有效的纠正前足内翻畸形，缓解距下关节疼痛症状，同时可以解决跟骨内翻畸形；国外学者曾提出三关节融合术会限制足踝部功能，但本研究认为对于成人高弓僵硬畸形的患者应该行三关节融合术恢复患者的跖行足[12-16]。

本研究10例患者中的满意度为90%，术后未出现严重的并发症，且AOFAS评分和VAS评分均显著改善，我们认为术中截骨矫形时应正确维持足弓位置，保证足部三点负重，同时应该保证后足力线位置，细心的切口缝合也对手术的成功起到了关键作用。但是本研究病例数较少，属于回顾性研究，缺少对照组的对比分析，需在以后的临床工作中逐步完善。

三关节融合术在治疗成人僵硬性高弓足可以纠正复合型畸形，缓解足部疼痛，重建足弓及足部功能，但是高弓足的治疗应注意术前评估，判断畸形位置，选择合适的手术方式，即可获得良好的治疗效果。