不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼在纤维支气管镜引导清醒气管插管术中的应用

杨光 高逸龙 张凤 乔辉 高金贵

有研究发现，立体定向脑电图(stereotactic electroencephalography，SEEG)是一种具有侵入性的脑电图检测技术，它将电极片定向植入脑内，来确定癫痫病灶位置和放电扩散的皮层区域范围[1]，是近年来在国际上逐渐兴起的一种安全有效的癫痫病灶定位技术[2]。此为有创检测技术，需在核磁共振成像(MRI)引导下安装立体定向框架后在全身麻醉下行立体定位颅内电极植入术。因框架限制患者颈椎活动度，全麻诱导后置入喉镜空间受限，增加麻醉气管插管风险，因此常采用纤维支气管镜(FOB)引导清醒气管插管术。对于麻醉医生而言，在清醒气管插管术中如何降低各种不良事件的发生率以及提供足够的抗焦虑、镇静并同时保持呼吸道通畅是一个很大的挑战[3]。右美托咪定(dexmedetomidine，DEX)是选择性强的α2受体激动剂，同时具有镇静、催眠、镇痛等作用，其作用强弱与用药剂量成正相关，且无呼吸抑制和减少气道分泌物作用[4]，研究表明DEX可用于需要进行精确病灶定位的癫痫患者，有良好可控的血流动力学[5]。但DEX有较弱的镇痛作用，单独用于清醒气管插管术时不能有效抑制其应激反应，常与阿片类药物合用以减弱对机体的伤害性刺激[6]。瑞芬太尼起效快，半衰期短，常应用于清醒气管插管术[7]。本研究探讨不同剂量右美托咪定复合瑞芬太尼用于此类患者清醒气管插管术的安全性及有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2019年7月1日至2020年7月1日于我院行立体定位颅内电极植入术患者30例，年龄18～59岁，体重50～80 kg，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ级或Ⅱ级，性别不限，无药物食物过敏史。排除条件：严重心律失常；心、肺、肝及肾功能不全；并存免疫性疾病或血液病；心脏手术史；语言沟通困难者；慢性疼痛及精神病史；凝血功能异常。采用随机数字表法将患者随机分为3组(n=10)：低剂量DEX复合瑞芬太尼组(LD组)、高剂量DEX复合瑞芬太尼组(HD组)和丙泊酚复合瑞芬太尼组(P组)。本研究经医院伦理委员会批准，患者或家属已签署知情同意书。

1.2 麻醉诱导 术前常规禁食水。进入手术室后开放外周静脉血管通路，静脉滴注乳酸钠林氏液，2 L/min面罩吸氧，连接多功能监护仪持续监测心电图(ECG)、心率(HR)、脉搏、血氧饱和度(SpO2)、平均动脉压(MAP)和脑电双频指数(BIS)等，在利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管术，进行连续有创动脉血压监测。麻醉诱导：3组均静脉注射盐酸戊乙奎醚(成都力思特制药股份有限公司)0.5 mg，静脉输注瑞芬太尼(宜昌人福药业有限公司)0.2 μg·kg-1·min-1。插管前15 min，P组静脉输注丙泊酚(北京费森尤斯卡比医药有限公司)2 mg·kg-1·h-1，LD组静脉输注DEX(江苏恒瑞医药有限公司)0.5 μg·kg-1·h-1，HD组静脉输注DEX 0.7 μg·kg-1·h-1。药物持续泵注10 min后，应用2%利多卡因10 ml通过局麻喷雾器分别对咽喉部、舌根部、声门上进行表面麻醉，环甲膜穿刺成功后给予2%利多卡因3 ml行气道内表面麻醉。药物输注15 min后在纤维支气管镜(FOB)引导下行清醒气管插管术(此操作均由同一名熟练掌握FOB的麻醉医师完成)。确认气管插管成功后依次静脉注射丙泊酚1.5 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg后行机械通气，通气参数设置：VT 6～8 ml/kg，通气频率12～15次/min，吸呼比1∶2，FiO240%～80%，维持PETCO235～45 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。一次插管时间≤60 s，插管期间SpO2应维持在>90%，若SpO2<90%则予以面罩加压给氧手控辅助呼吸。连续气管插管3次不成功者，换用其他方法再次插管，并将此次插管时间记录为60 s。

1.3 麻醉维持 术中持续静脉输注瑞芬太尼0.1～0.3 μg·kg-1·min-1，丙泊酚6～8 mg·kg-1·h-1、吸入七氟烷1%～1.5%(手术结束前30 min停止吸入)，维持BIS值40～60。术中维持MAP和HR在正常范围内波动，若MAP较基础水平升高20%时，调整麻醉药物输注速度或静脉注射乌拉地尔12.5 mg。若MAP较基础水平降低20%时，调整麻醉药物输注速度或静脉注射去甲肾上腺素4 μg或麻黄碱3 mg。若HR<50次/min，静脉注射阿托品0.5 mg，若HR>100次/min，调整麻醉药物输注速度或静脉注射艾司洛尔1 mg。

1.4 观察指标 记录患者进入手术室后5 min(基础值，T0)、FOB置入前(T1)、气管插管成功即刻(T2)时HR、MAP和SpO2；同时记录3组气管插管成功情况及插管时间(从置入FOB即刻开始到成功置入气管导管的时间，若一次不成功者，则记录气管插管时间总和)；观察患者躁动、呛咳、呼吸抑制(RR<8次/min、SpO2≤90%或呼吸停止时间≥15 s)、心动过速(HR≥100次/min)、心动过缓(HR≤50次/min)、高血压(MAP较基础值升高20%)和低血压(MAP较基础值降低20%)等不良反应发生情况。术后对患者进行气管插管过程知晓情况的随访。

2 结果

2.1 3组患者一般情况比较 3组患者年龄、性别比、身高、体重和Mallampati气道分级差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 3组患者一般情况比较 n=10

2.2 3组患者各时间点血流动力学比较 与T0时比较，T1时3组患者的HR和SpO2均降低(P<0.05)，T2时LD组和P组的HR和MAP均升高(P<0.05)。T1、T2时LD组和HD组患者的HR均低于P组，且T2时点HD组HR明显低于LD组。T1、T2时LD组和HD组患者的SpO2均高于P组(P<0.05)。见表2。

表2 3组患者各时间点血流动力学比较

2.3 3组患者气管插管成功率和气管插管时间比较 3组患者均成功完成气管插管术。3组患者一次气管插管成功率差异无统计学意义(P>0.05)，与P组插管时间相比，HD组明显缩短(P<0.05)。见表3。

表3 3组患者气管插管成功率和气管插管时间比较 n=10

2.4 3组患者气管插管不良反应发生情况比较 气管插管过程中，患者均未出现明显的躁动、呼吸暂停或缺氧。LD组与HD组患者不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，P组患者呼吸抑制、呛咳的发生率明显高于LD组和HD组(P<0.05)。见表4。

表4 3组患者气管插管不良反应发生情况比较 n=10,例(%)

3 讨论

目前，在困难气道患者选择气管插管术方面，为防止困难气道转为急症气道，应尽量选择保留自主呼吸的清醒气管插管术[8]。Koerner等[9]认为FOB是处理困难气道的金标准，美国麻醉医师学会建议在遇到困难气道时应首先想到FOB[10]。因此，本研究采用FOB引导清醒气管插管术。

瑞芬太尼为纯μ受体激动剂，注射后起效迅速，镇痛作用强，主要被组织和血浆中非特异性酯酶水解，可以为困难气道患者行清醒气管插管术提供充分的镇痛且瑞芬太尼作用时间短，长时间输注无体内蓄积，具有良好的麻醉可控性[11]。有研究表明静脉输注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1可安全有效的用于清醒气管插管术[12]。本研究参照文献[12]和预试验结果，选择气管插管前15 min静脉输注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1用于FOB引导清醒气管插管术。

DEX是一种选择性强的α2受体激动剂，具有对组胺的抵抗和耐受作用，可有效地预防由于组胺释放而引起的支气管收缩，降低对气道的反应性，同时具有很好的镇静、止疼作用，可以明显降低由于气管导管插入而引起的不良反应，进而使机体循环更平稳。且DEX可减轻阿片类药物停用引起的“交感风暴”，并以剂量依赖的方式产生“遗忘作用”。研究表明，DEX可减少脑组织释放去甲肾上腺素[13]，调节凋亡蛋白和抗凋亡蛋白的平衡从而起到神经保护作用[14]。Talke等[15]在5例难治性癫痫患者中先静脉滴注DEX 0.5 μg/kg后持续静脉输注DEX 0.5 μg·kg-1·h-1进行脑电图监测，发现并未抑制其癫痫样活动。证明DEX可以用于需要进行精确病灶定位的癫痫患者。有研究表明瑞芬太尼复合DEX 1 μg/kg可成功应用于清醒气管插管术，但结果提示此剂量发生心率减慢的风险明显增高[16]。因此本研究参照文献[15,16]，选用静脉输注DEX的2个剂量为0.5 μg·kg-1·h-1和0.7 μg·kg-1·h-1。

本研究T1时刻LD组和HD组患者HR较T0时刻明显减慢，其中HD组变化更明显，原因可能为DEX与α2受体特异性结合，抑制儿茶酚胺的分泌，从而使心率降低，延长输注时间(>10 min)可有效降低心率减慢的发生率[17]。T1、T2时3组患者SpO2均较T0时显著降低，但未出现缺氧症状，原因可能为与诱导过程中连续面罩吸入氧气，提高患者氧储备有关，但P组患者SpO2下降程度明显高于LD组和HD组，且P组呼吸抑制发生率明显高于LD组和HD组，此结果提示，与丙泊酚复合瑞芬太尼用于FOB引导清醒气管插管术相比，DEX复合瑞芬太尼在呼吸抑制方面具有一定优势。原因可能是DEX通过激活内源性促睡眠途径，诱导患者进入自然睡眠阶段，而丙泊酚引起的呼吸抑制与用量显著相关，用量越大，呼吸抑制发生的风险越大，且丙泊酚与阿片类药物合用会提高呼吸抑制发生风险[18]。

本研究结果显示，在T1、T2时，LD组和HD组患者MAP较T0时无显著变化，而P组患者MAP较T0时变化明显，且P组患者呛咳的发生率明显高于LD组和HD组，提示DEX复合瑞芬太尼能够较好地抑制FOB引导清醒气管插管术的应激反应，使机体循环更趋于平稳，为进行清醒气管插管提供很好的条件。DEX作用于交感神经节和中枢的蓝斑核，共同作用调节交感神经系统反应[19]，从而降低血液中儿茶酚胺水平，减弱清醒气管插管引起的应激反应。另一方面DEX与脊髓后角α2受体特异性结合，产生抗伤害性感受作用，降低了了气管插管引起的伤害性刺激感受，最终结局为清醒气管插管术期间血流动力学更趋于平稳。

本研究采用随机、对照的研究方法，为减小个人因素所致的误差，FOB引导清醒气管插管术均由同一名麻醉医生完成。本研究均在面罩吸氧条件下进行，故未出现明显缺氧情况，并实时监测MAP、HR、SpO2提高了麻醉期间的可控性和安全性。

综上所述，在完善气道表面麻醉的基础上，瑞芬太尼复合DEX能够安全有效地用于FOB引导清醒气管插管术；与瑞芬太尼复合丙泊酚相比，具有显著的优化作用。而静脉输注瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1复合DEX 0.7 μg·kg-1·h-1在维持血流动力学方面更稳定，是较为合理的临床用药剂量。