腰麻—硬膜外联合阻滞镇痛对分娩结局及产时发热的影响

张婧 范红芳 范旭菲

分娩时体内激素及内环境会在剧烈产痛的影响下紊乱，从而影响母体及胎儿。分娩镇痛一种减轻孕妇分娩疼痛的方式，也叫无痛分娩。分娩镇痛采用了一种镇痛技术，让产妇的疼痛得到有效的缓解，在没有疼痛或者是轻微疼痛的情况下，产妇能够保持清醒和保持有生孩子的正常产力，增加顺产的机会，减少因为过度疼痛而强烈要求剖宫产的概率[1]。在对产痛进行缓解的过程中，椎管内阻滞镇痛是临床采用的最有效方法，椎管内阻滞是目前最有效的分娩镇痛方式，美国的妇产科学会和麻醉医师协会都把它作为分娩镇痛的首选方式。近年来，椎管内阻滞镇痛对分娩及母婴的影响在其日益广泛应用于临床的背景下受到了人们的日益广泛关注。现阶段，相关医学研究还没有得出统一结论。腰麻—硬膜外联合阻滞适应证：适用于下肢、下腹部、盆腔、肛门及会阴部手术。评估无椎管内麻醉禁忌证(是否合作，脊柱是否畸形，是否存在低血容量、穿刺部位感染、凝血系统异常，是否存在神经系统合并症)[2]。本研究分析了石家庄市第六医院产科产妇100例的临床资料，探讨分娩结局及产时发热受到腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性选取2018年6月至2020年6月石家庄市第六医院产科产妇100例，依据接受腰麻-硬膜外联合阻滞分娩镇痛情况分为接受组(n=50)、未接受组(n=50)。接受组产妇年龄18～34岁，平均(29.3±2.7)岁；孕周37～41周，平均(39.2±1.0)周；身高153～173 cm，平均(163.7±20.8)cm；体重46～86 kg，平均(66.4±10.4)kg；体重指数18～34 kg/cm2，平均(26.3±4.3)kg/cm2。未接受组产妇年龄19～35岁，平均(30.1±2.5)岁；孕周38～42周，平均(39.6±1.4)周；身高154～173 cm，平均(164.4±20.6) cm；体重47～86 kg，平均(66.8±10.6)kg；体重指数19～34 kg/cm2，平均(26.9±4.5)kg/cm2。2组产妇的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组产妇的一般资料比较

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①均为单胎头位；②均足月；③均为初产妇。

1.2.2 排除标准：①有妊娠合并症；②有椎管内麻醉禁忌证；③有胎儿生长受限。

1.3 方法 让产妇取俯卧位，穿刺其L2～L3间隙，将3 mg 0.1%罗哌卡因(规格：10 ml∶100 mg*5支，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20103636)注入到蛛网膜下腔，硬膜外腔头向置管3～4 cm。然后让产妇取平卧位，注药10～15 min后，将含0.5 μg/ml舒芬太尼(规格：2 ml∶0.1 mg，宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171)+0.1%盐酸罗哌卡因(规格：10 ml*5支/盒，齐鲁制药有限公司，国药准字H20052716，)组成的100 ml混合液的自控硬膜外镇痛泵连接起来，将持续背景输注量、单次按压给药、锁定时间分别设定为5 ml/h、5 ml/次、15 min。控制阻滞平面在T10以下。将泵入停止的指征为宫口接近全开，产后2 h拔除硬膜外导管。

1.4 观察指标 (1)分娩结局：包括分娩方式及其指征；(2)产时发热：进入产房时、娩出胎儿前分别将2组产妇的体温记录下来，如果其核心温度>37.5℃，则评定为产时发热[3]；(3)产程；(4)宫口扩张速率；(5)宫缩情况：包括宫腔压力、宫缩频度、宫缩持续时间；(6)胎心率；(7)分娩镇痛后并发症发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇的分娩方式比较 接受组产妇的器械助产率显著高于未接受组(P<0.05)，但2组产妇的自然分娩率、剖宫产率之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组产妇的分娩方式比较 n=50,例(%)

2.2 2组产妇的剖宫产分娩指征比较 接受组产妇的剖宫产分娩指征中相对头盆不称、活跃期停滞比例均显著高于未接受组(P<0.05)，但2组产妇的剖宫产分娩指征中宫内感染、持续性枕横位、持续性枕后位、潜伏期延长、活跃期延长、胎儿窘迫比例、器械助产分娩指征中宫内感染、预防第二产程延长、胎儿窘迫比例间差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3～5。

表3 2组产妇的剖宫产分娩指征比较 n=50,例(%)

表4 2组产妇的剖宫产分娩指征比较 n=50,例(%)

表5 2组产妇的器械助产分娩指征比较 n=50,例(%)

2.3 2组产妇的产时发热情况比较 接受组产妇的产时发热率10.0%(5/50)显著高于未接受组2.0%(1/50)(P<0.05)，但2组产妇进入产房时、娩出天儿前的体温之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组产妇的产时发热情况比较 n=50

2.4 2组产妇的产程比较 接受组产妇的第一产程、活跃期、第二产程时间均显著长于未接受组(P<0.05)，但2组产妇的潜伏期、第三产程时间之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表7 2组产妇的产程比较

2.5 2组产妇分娩镇痛前后的宫口扩张速率、宫缩情况、胎心率比较 接受组产妇分娩镇痛后较分娩镇痛前的宫口扩张速率、宫腔压力、宫缩频度升高幅度均显著高于未接受组(P<0.05)，但2组产妇分娩镇痛前后的宫缩持续时间、胎心率之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。见表8。

表8 2组产妇分娩镇痛前后的宫口扩张速率、宫缩情况、胎心率比较

2.6 2组产妇的分娩镇痛后并发症发生情况比较 2组产妇的分娩镇痛后并发症发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表9。

表9 2组产妇的分娩镇痛后并发症发生情况比较 n=50，例(%)

3 讨论

分娩镇痛通常叫无痛分娩，它起源于国外，至今有100余年的历史，目前在国外已经应用很普遍了。国内很多医院已开展无痛分娩，有的占顺产的30%～40%，准妈妈可以放心选用无痛分娩，这是一项简单易行、安全成熟的技术[4]。当患者开始出现规律宫缩，疼痛评分>3时就可以开始分娩镇痛[5]。“无痛分娩”并不是整个产程的无痛。处于安全的考虑，目前国内多数医院的分娩镇痛是在宫口开到2～3 cm时进行椎管内阻滞[6]。分娩镇痛对产妇及胎儿的副作用小，药物起效快，作用可靠，避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇的运动，产妇清醒能配合分娩过程，能满足整个产程镇痛的要求[7]。

相关医学学者认为，椎管内阻滞分娩镇痛促进了剖宫产及器械助产风险的增加[8]。近年来，相关医学学者进行了Meta分析，发现硬膜外分娩镇痛只促进了阴道器械助产风险的增加，并没有促进剖宫产风险的增加[9]。相关研究表明，在胎头吸引分娩、急诊剖宫产的影响因素中，硬膜外镇痛是高危因素[10]。相关医学学者认为，在促进剖宫产率的降低过程中，椎管内阻滞镇痛是有效手段，能够促进自然分娩率的提升[11]。本研究结果表明，接受组产妇的器械助产率显著高于未接受组，剖宫产分娩指征中相对头盆不称、活跃期停滞比例均显著高于未接受组(P<0.05)。

相关医学学者认为，在胎儿枕后位的影响因素中，椎管内阻滞分娩镇痛是高危因素，会促进胎儿枕后位发生率的提升，从而提升剖宫产率或器械助产率[12]。也有相关医学学者认为，胎儿枕后位产妇具有较高的椎管内阻滞镇痛要求比例[13]。本研究中，虽然接受腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的产妇具有较高的相对头盆不称比例，但是和未接受腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的产妇相比具有类似的胎位异常比例，因此，本研究不认为胎儿胎位不正会在椎管内阻滞镇痛的作用下发生。

本研究认为，椎管内阻滞分娩镇痛能够对新生儿氧供及酸碱平衡进行一定程度的改善。本研究中，和未接受腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的产妇相比，接受腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的产妇具有较高的活跃期停滞发生率。发生这一现象的原因主要为分娩镇痛抑制了子宫收缩。同时，如果产妇有难产因素存在，那么其就具有较重的产痛，从而更倾向于接受分娩镇痛，最终延长产程。

相关医学研究表明，椎管内阻滞镇痛的产妇具有较高的体温升高或临床发热率[14]。本研究结果表明，接受组产妇的产时发热率显著高于未接受组，但2组产妇进入产房时、娩出胎儿前的体温之间的差异均无统计学意义(P>0.05)。近年来，相关医学研究表明，如果产时发热的诱发因素为椎管内阻滞镇痛，那么其就属于一种非感染性炎症，通常情况下，发热时不需要对抗生素进行应用[15]。相关医学研究表明，穿刺后3～5 h是接受椎管内分娩镇痛产妇发热的高发时间，同时，麻醉药引发的体温变化呈剂量依赖性[16]。因此，仍然需要相关医学学者对麻醉药的给药方式及用量进行调整，从而促进产妇产时发热率的进一步降低。相关医学学者认为，在产时发热的影响因素中，产程延长是独立危险因素，积极准确的产科处理，对过长的产程进行避免能够对产妇体温上升进行有效控制[17]。相关医学研究表明，0.075%罗哌卡因间歇性硬膜外镇痛一方面能够将理想的镇痛效果获取过来，另一方面还能够对产妇分娩时体温升高进行有效缓解[18]。发生这一现象的原因可能为其能够减少炎性介质分泌，间歇性恢复机体体温调节中枢。

但是，应该注意，操作前对患者适当扩容，注意腰麻药物的选择和其剂量的合理应用，加强在硬膜外腔置入导管过程中患者状况的观察和监测，及时处理血流动力学的改变，预防低血压的发生[19]。同时，通过长脊麻针注入腰麻药液时，应妥善固定，以免脊麻针移位造成脊麻效果不完善。此外，严格遵循无菌操作，特别是在硬膜外导管的连接处使用过滤器，以滤过可能引起感染的玻璃碎屑和其他异物。

综上所述，分娩结局及产时发热受到腰麻—硬膜外联合阻滞分娩镇痛的直接影响。