小梁切除术后应用激光断线术的临床疗效及安全性评价

杨桂萍，冯俊，王民秀，杨永升，陈杰，李欣，张燕

青光眼是最常见的不可逆性致盲眼病之一[1]。虽然近年来，青光眼手术日新月异，发展迅速，但小梁切除术仍是目前治疗青光眼应用最广泛的滤过手术之一。其手术成功率与患者发病时间长短、严重程度、是否合并其他眼部及全身疾病、患者自身条件如年龄、营养状况、术后按摩手法的掌握以及是否为瘢痕体质等因素有关。对于术后滤过功能的调控，激光断线可有效减少术后浅前房的发生，更容易形成有效滤过，提高手术的成功率[2]。现将在小梁切除术后应用激光巩膜断线术与巩膜瓣两侧调整缝线以及常规小梁切除术3 种不同缝线处理方式的临床疗效进行观察。

1 对象与方法

1.1 研究对象

纳入2016 年2 月—2019 年2 月于中国中医科学院眼科医院行小梁切除术的青光眼病人86 例（90只眼）患者，其中男性42 例（44 只眼），女性44 例（46 只眼）；年龄34～76 岁，平均年龄（51.37±8.51）岁。其中急性闭角型青光眼20 例（21 只眼），慢性闭角型青光眼30 例（30 只眼），原发性开角型青光眼36例（39 只眼）。随机分为A 组：激光断线28 例（30 只眼），平均年龄（50.45±8.23）岁；B 组：调整缝线28 例（30 只眼），平均年龄（50.83±8.02）岁；C 组：常规小梁切除术30 例（30 只眼），平均年龄（51.42±7.96）岁，其中每组均为急性闭角型青光眼7 只眼，慢性闭角型青光眼10 只眼，原发性开角型青光眼13 只眼。3 组患者的年龄、性别差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准、纳入标准及排除标准

诊断标准（1）原发性闭角型青光眼：原发性房角关闭所导致的急性或慢性眼压升高，伴有或不伴有青光眼性视盘改变和视野损害[3]。（2）原发性开角型青光眼：以眼压升高为基本特征，引起视神经损害和视野缺损，不伴房角关闭[3]。

纳入标准（1）原发性闭角型青光眼：急性或慢性前房角关闭、前房角粘连闭合范围＞180°，药物无法控制的眼压或视神经损伤较重者；（2）原发性开角型青光眼：对药物或激光治疗不能控制病情进展，或中晚期青光眼的患者。

排除标准（1）继发性青光眼或经过多次手术后疗效欠佳的难治性青光眼；（2）合并冠心病、严重高血压病、糖尿病等严重疾病、传染病者；（3）有其他严重眼病如角膜病，葡萄膜炎，眼底病者；（4）自愿退出；（5）由于智力或行为障碍不能给予充分知情同意者。

1.3 手术方法

A 组：以穹窿部为基底做结膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚巩膜瓣。于巩膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，彻底冲洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁组织，剪除相应周边虹膜组织，拉紧固定缝合巩膜瓣2 针，自穿刺口注入平衡液，观察前房情况及巩膜瓣下发现房水缓慢渗出。间断缝合结膜切口。术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。术后局部应用妥布霉素地塞米松滴眼液、普拉洛芬滴眼液每日4 次，结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏睡前1 次。于术后2 周内观察患者前房、眼压、滤过泡形态，A 组患者在表麻满意后，将VOLK Blumenfhal 拆线镜放置巩膜缝线区域处加压，透过结膜看到巩膜缝线，用532 激光（科以人医疗激光公司，型号：Novus Spectra）断开缝线，断线后依据滤过情况给予适当按压至形成良好滤过泡。激光参数：光斑100 μm，曝光时间0.15 s，能量100～200 mw。

B 组：以穹窿部为基底做结膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚巩膜瓣。于巩膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5 min，彻底冲洗。行前房穿刺，切除1 mm×2 mm 小梁组织，剪除相应周边虹膜组织，原位固定缝合巩膜瓣2 针，于巩膜瓣两侧做角膜缘出针的调整缝线，自穿刺口注入平衡液，观察前房情况及巩膜瓣下发现房水缓慢渗出。间断缝合结膜切口。术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

拆线方法，患者在表麻满意后，用显微镊与一次性注射器拆除巩膜调整缝线，以调整滤过泡。C 组当滤过欠佳时，给予表麻，距滤过泡1 cm 处进针，伸至巩膜瓣两脚的缝线处划开缝线。所有手术均由同一位医生完成。

C 组：以穹窿部为基底做结膜切口，做3 mm×3 mm 大小1/2 厚巩膜瓣。于巩膜瓣下敷5-氟尿嘧啶棉片（原液）2～5min，彻底冲洗。行前房穿刺，切除1 mm×2mm 小梁组织，剪除相应周边虹膜组织，拉紧固定缝合巩膜瓣2 针，自穿刺口注入平衡液，观察前房情况及巩膜瓣下发现房水缓慢渗出。间断缝合结膜切口。术后结膜囊涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。

1.4 观察指标

1.4.1 视力 采用国际标准视力表检测3 组患者术前、术后视力，转换成logMAR 视力进行统计学分析。

1.4.2 眼压 使用Canon 非接触眼压计TX-20 进行眼压测量，连续测3 次，取其平均值。

1.4.3 前房、滤过泡形态 观察3 组患者术后6 个月的前房、滤过泡形态（参考Kronfeld 滤过泡分型法）

1.4.4 视野 采用Humphey 视野计（德国蔡司光学仪器，规格型号：750i）进行视野检查。选择Central-24-2 检查程序，选择需要检查的眼别，输入患者资料，计算矫正镜片，进行视野检查，打印结果。

1.4.5 视盘神经纤维层厚度 采用光学相干断层成像（optical coherence tomography,OCT）（德国卡尔蔡司管理有限公司，规格型号5000）测量的视盘神经纤维层（retinal nerve fiber layer，RNFL）厚度。

1.4.6 术后并发症 观察术后前房有无炎性渗出、前房变浅、脉络膜脱离、滤过泡渗漏、滤过泡是否有瘢痕化改变。

1.5 疗效标准

1.5.1 术后眼压：眼底无视神经损伤者＜21 mm Hg（1mm Hg=0.133kPa）；眼底有视神经损伤者＜15mmHg。

1.5.2 浅前房：术后浅前房按Spaeth 分级法进行分级，Ⅰ级：角膜与周边虹膜接触，中央前房形成；Ⅱ级：除瞳孔区前房形成外，角膜与虹膜全接触；Ⅲ级：虹膜及晶状体全部与角膜相贴，前房完全消失。

1.5.3 滤过泡形态：按Kronfeld 分型法，Ⅰ型：薄壁微囊型；Ⅱ：型弥散扁平型；Ⅲ型：瘢痕型；Ⅳ型：包裹型。其中Ⅰ型和Ⅱ型为功能性滤过泡，Ⅱ型更为理想，Ⅲ型和Ⅳ型为非功能性滤过泡。

1.6 统计学方法

应用SPSS20.0 统计学软件进行数据分析，计量资料符合正态分布或近似正态分布时，采用均数±标准差（）表示，3 组间计量资料比较采用方差分析，组内术前和术后6 个月对比较采用配对t 检验，以P＜0.05，为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 视力情况

3 组术前视力比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月与术前比较，3 组患者视力差异均有统计学意义（tA组=3.404，P=0.002，tB组=4.129,P=0.000，tC组=4.167，P=0.000）（表1）。

2.2 眼压

3 组术前眼压比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月3 组患者眼压较术前降低，差异均有统计学意义（tA组=24.196，tB组=22.661，tC组=22.420，均P=0.000）。治疗后3 组组间比较，差异无统计学意义（F=0.821，P=0.443）（表1）。

表1 术后视力、眼压、视野、OCT 比较(，n=30)

表1 术后视力、眼压、视野、OCT 比较(，n=30)

注：* 与本组治疗前比较，P＜0.05；RNFL 视盘神经纤维层；A 组：激光断线，B 组：调整缝线，C 组：常规小梁切除术

2.3 视野

3 组术前视野比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月3 组患者视野较术前无明显变化，差异均无统计学意义（tA组=1.297，tB组=0.133，tC组=0.487，均P＞0.05）。治疗后3 组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。

2.4 RNFL 厚度

3 组术前RNFL 厚度值比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。术后6 个月3 组患者RNFL 厚度值较术前无明显变化，差异无统计学意义（tA组=0.474，tB组=0.597，tC组=0.089，均P＞0.05）。治疗后3 组组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.5 术后并发症

A 组术后发生滤过强致浅前房2 只眼、前房纤维素性渗出1 只眼、滤过泡瘢痕化1 只眼，并发症发生率为13.33%；B 组术后发生滤过强致浅前房2 只眼、脉络膜脱离1 只眼、前房纤维素性渗出1 只眼、薄壁滤过泡1 只眼，并发症发生率为16.67%；C 组术后发生滤过强致浅前房5 只眼、脉络膜脱离2 只眼、前房纤维素性渗出1 只眼、滤过泡瘢痕化1 只眼、薄壁滤过泡1 只眼，并发症发生率为33.33%。A、B 组患者并发症发生率低于C 组。C 组患者并发症中因滤过强致浅前房约占16.67%，属于最常见并发症（表2）。将3 组术后组间比较，差异无统计学意义（χ2=4.136，P=0.120）。

表2 3 组患者术后并发症比较[例（%），n=30]

2.6 术后磨痛症状

A 组术后出现2 例有磨痛症状，发生率为6.67%；B 组术后出现21 例有磨痛症状，发生率为70.00%；C 组术后出现3 例有磨痛症状，发生率为10.00%。将3 组术后组间比较，差异有统计学意义（χ2=37.103，P=0.000），A 组与B 组组间比较（χ2=24.452，P=0.000），B 组与C 组组间比较（χ2=22.500，P=0.000），差异均具有统计学意义。A 组与C 组组间比较，差异无统计学意义（χ2=0.218，P=0.640）。

3 讨论

小梁切除术是由Cairns[4]于1968 年应用于临床。小梁切除术是目前最经典、疗效最确切、应用最广泛的手术方式。但手术的滤过区往往因创口瘢痕修复而粘连，而身体的修复功能是永恒存在的，这是导致小梁切除术随时间延长而降低的根本原因[5]。为了减少滤过通道瘢痕化，术中使用抗代谢药物，术后通过调控巩膜缝线及及松紧度来调整滤过量，以控制术后眼压，既可以避免术后早期滤过强、眼压过低而引起的并发症，又能有效地改善滤过，大大提高了手术成功率[6-7]。因此，临床上应用调整缝线已成为普遍现象。

1983 年，Lieberman[8]首次利用Goldman 房角镜做氩激光激光断线术。之后Hoskins 等[9]改用一种特殊的接触镜，它可以压迫结膜，能清楚的看清缝线，便于断开缝线，此镜被成为Hoskins 镜。目前最常用的是VOLK Blumenfhal 拆线镜。它可以透过较厚的tenon 囊或结膜下出血，观察到缝线，精准定位。在小梁切除术后滤过泡形态欠佳、结膜瘢痕形成前或眼压升高时放置VOLK Blumenfhal 拆线镜放置巩膜缝线区域处加压，透过结膜看到巩膜缝线，以最小能量击断巩膜断线，增加滤过量，使巩膜瓣与巩膜床分离，减少巩膜瓣发生粘连的机会。

多项研究[10-11]证明，激光断线和调整缝线技术均有增加小梁切除术后滤过量及降低眼压的作用。但是近年来有较多关于可调整缝线能够破坏眼表规则性，影响泪膜的均匀分布，同时加重了患者异物感的报道[12]。

针对两者降眼压效果、对眼表造成的损伤，对在小梁切除术后应用激光断线术、巩膜瓣两侧调整缝线与常规小梁切除术组手术方法的疗效进行了比较。结果显示：3 种方法术后眼压均较术前明显降低，术后视力均有明显提升；前两种术后前房稳定性良好，常规小梁切除术组前房稳定性差；3 种方法术后6 个月，患者视野MD 值与术前无显著差异；3 种方法术后6 个月，患者RNFL 厚度值均较术前无明显降低；前两种方法术后并发症发生率显著低于常规小梁切除术组。本次研究中发现，不同类型青光眼对滤过量及降眼压方面有不同要求。闭角型青光眼早期滤过不宜过强，前房稳定性更重要，眼压缓慢降低；开角型青光眼在前房稳定的基础上，要求更强滤过，保持良好滤过，所以对滤过量的精准控制显得尤为重要。激光断线组与巩膜瓣两侧调整缝线组均可在术中相对巩膜瓣密闭，可保证术后前房稳定性，防止出现较强滤过引发的并发症，术后通过松解巩膜瓣，以适量、安全地释放房水，达到定量手术的目的。从术后常见并发症因滤过强所致浅前房的发生率来看，C 组是16.67%，A 组与B 组均为6.67%远低于C 组。这表明两者在控制术后滤过量及降低眼压方面均具有重要作用，这与Aykan[13]的研究结果一致；在术后磨痛症状方面，激光断线组与普通小梁切除术组优于巩膜瓣两侧调整缝线。A 组、C 组的患者术后自觉眼磨、眼干症状的极少，眼磨症状仅占6.67%与10.00%，B 组的患者术后自觉眼磨、眼干症状的较多，高达70.00%。在随访过程中，还发现调整缝线组患者存在角膜散光的问题，同时外露的缝线增加了感染的几率。

综上所述，2 种手术方法均有效控制眼压，术后并发症发生率低，均优于常规小梁切除术组。激光断线组与常规小梁切除术组拆线比较，其操作无痛无创，无感染几率，安全有效。而激光断线组调控术后眼压，在术中只需固定缝合巩膜瓣，手术时间短，减少了对巩膜及角膜的操作，避免术中出血。术后无与眼内相通的调整缝线结节外露，减少了感染途径，并且患者极少出现术后眼磨、流泪不适症状，对眼表结构也无明显损害，显著优于巩膜瓣两侧调整缝线组。简而言之，小梁切除术后的激光断线的突出优点是既可松解巩膜瓣的缝线，改善滤过，又可保持结膜的完整性，不会出现滤过泡破裂、渗漏，操作简单，较巩膜瓣两侧调整缝线更具有优势，值得推广。