胚胎移植术后视网膜分支动脉阻塞1例

常永业，石慧君，张铭连

视网膜分支动脉阻塞（branch retinal artery occlusion，BRAO）是一种发生于视网膜分支动脉，导致阻塞动脉供应的视网膜急性缺血、相应视野缺损的病变，其视网膜功能损害严重，需尽早治疗，多因栓塞、血管痉挛、视网膜血管炎症或血液的高凝状态引起。近年来文献[1-2]报道有发生于大动脉炎、妊娠高血压或剖宫产后的BRAO。现报告1 例试管婴儿治疗前检查正常，在胚胎移植术后发生BRAO 的病例。

1 临床资料

王某，女，32 岁。右眼突然下方阴影遮挡7 d，2018 年2 月9 日初诊于河北省眼科医院。患者3 个月前接受促排卵治疗，15 d 前移植冻融胚胎，口服戊酸雌二醇片4 mg，每日1 次；地屈孕酮片10 mg，每日2 次；阿司匹林肠溶片25 mg，每日3 次；泼尼松片10 mg，每日2 次；阴道内给药安琪坦胶囊（黄体酮）2 粒，每日3 次。胚胎移植7 d 时，患者自感右眼下方视野有阴影遮挡，未予诊治；14 d 时，行血清人绒毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin，HCG）检测，提示早孕。查视力：右眼1.0，左眼1.0。眼压：右眼19mmHg（1mmHg=0.133kPa），左眼18mmHg。血压：106/74 mm Hg。右眼瞳孔圆，直径4 mm，直、间接对光反应灵敏，视盘颜色正常，边界清楚，颞上象限有一支分支动脉偏细，其分布区域内视网膜灰白色混浊，静脉略扩张，病变未累及黄斑区，中心凹反光可见(图1A)。左眼未见异常。视野示：右眼下方视野缺损，平均缺损（meandefect，MD）17.4 db。光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography，Angio-OCT）示：右眼黄斑上方血流信号断续、减弱（图1B），视网膜内层增厚，反光增强（图1C）。实验室检查：凝血四项、血脂、同型半胱氨酸、肝功能、血糖、血常规、尿常规结果均正常。中医四诊：患者面色白，乏力，偶有头晕，心慌，口唇色淡，舌质淡，苔薄白，脉细数。西医诊断：右眼视网膜分支动脉阻塞；中医诊断：右眼暴盲（气虚血瘀证）。请生殖科医师会诊，停用戊酸雌二醇片、地屈孕酮片及安琪坦胶囊。予低流量吸氧，每次15 min，每日6 次，连续3 d；硫酸阿托品注射液1 mg 右眼球后注射，每日1 次，连续3 d。0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用葛根素0.3 g 静脉滴入，每日1 次；0.9%氯化钠注射液250 ml+注射用纤溶酶100 IU 静脉滴入，每日1 次，连续7 d 后停用。口服阿司匹林肠溶片25 mg，每日3 次。眼周穴位针刺治疗，每日1 次，取穴：右侧太阳、睛明、四白、攒竹、丝竹空，共治疗12 d。治疗后，患者诉右眼眼前黑影面积缩小，无出血现象，眼底检查见右眼视网膜颞上支动脉稍细，视网膜混浊消退，黄斑区组织清楚，中心凹光反射可见。于2018 年2 月21 日复查视野示：右眼颞下方视野缺损范围较前缩小（MD=12.2 db）（图1D），视野较前明显改善而出院。结合生殖科医师意见继续口服阿司匹林肠溶片25 mg，每日3 次。

图1 王某右眼辅助检查图像。1A 2018 年2月9 日眼底彩照图像 可见右眼颞上象限一分支动脉偏细，其分布区域内视网膜灰白色混浊，静脉略扩张；1B 2018 年2月9 日Angio-OCT 图像 可见右眼黄斑上方血流信号断续、减弱；1C 2018 年2月9 日Angio-OCT 图像 可见右眼视网膜内层增厚，反光增强（黄色箭头处）；1D 2018 年2 月21 日视野图像 可见颞下方视野缺损范围较前缩小，视野较前明显改善

二诊（2018 年2 月26 日），患者自觉右眼眼前黑影消失，视物清楚，眼底检查见右眼视网膜颞上支动脉稍细，黄斑区组织清楚，中心凹光反射可见（图2A）。Angio-OCT 示：右眼黄斑上方血流信号较前丰富（图2B），但视网膜变薄（图2C）。复查视野示：右眼下方局限性视野缺损（MD=3.8 db）（图2D）。

图2 2018 年2 月26 日右眼辅助检查图像。2A 眼底彩照图 可见颞上方视网膜颜色恢复正常；2B Angio-OCT 图像 可见黄斑区的血流较发病时明显好转；2C Angio-OCT图像 可见内层视网膜变薄（黄色箭头处）；2D 视野图像 可见视野较前明显好转，仅见下方局限性视野缺损

电话随访：右眼眼前黑影消失，情绪激动或劳累时偶有视物模糊，休息后症状消失。

2 讨论

各种原因导致的栓塞、高血压病、血管炎以及诸多导致高血凝状态的疾病[3-4]，如高同型半胱氨酸血症、高脂血症、抗磷脂抗体综合征、红细胞增多症、血小板增多症以及口服避孕药等均可引起BRAO 的发生。本例患者为青年女性，既往无高血压病和心脏病病史，无外伤及局部应用强的松龙注射液、曲安奈德注射液等大分子混悬药物应用史，眼底检查未发现视网膜动脉栓子，未发现视网膜血管鞘以及玻璃体炎症细胞，且患者行试管婴儿治疗前做系统排查不存在免疫性疾病，因而不考虑上述因素引起的BRAO。患者胚胎移植后使用戊酸雌二醇、地屈孕酮、黄体酮补充雌、孕激素治疗，雌激素可引起机体纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ等促凝物质增加[5]；孕激素使体内活化蛋白C 抵抗增加，导致组织因子抑制剂、抗凝血酶、凝血酶原C 抑制剂、α-1 抗胰蛋白酶等降低[6-7]，纤溶系统活性下调，促进血栓形成[8]而发病。

BRAO 属中医学“暴盲”范畴，笔者认为，本病的主要病机是“目络瘀阻”[9]。对于接受辅助生殖技术的不孕症患者，蔡彬彬等[10]认为，其主要病机为肾虚血瘀，多由先天禀赋不足和后天损伤肾中精气所致，以及接受辅助生殖技术特殊的生理状态干扰了机体内稳态，打破阴阳平衡，故而冲任失调，胞宫阻滞。治疗应以补肾养血、理气通络为原则，但考虑到患者为妊娠早期，医患双方对应用中药汤剂治疗存有顾虑，故未应用中药治疗。患者停用雌孕激素治疗，同时给予吸氧、扩张视网膜动脉的急救治疗、短期应用扩张血管的药物以及纤溶酶制剂以降低血液高凝状态，局部针刺治疗以到达到运行气血、理气通络，促进视网膜动脉血流恢复的作用。选取的穴位也以患眼眼周穴位为主，避开妊娠禁忌的穴位，以免引起子宫收缩等不良后果。治疗后最终患者视野有所改善，视网膜水肿消退后即停止眼科治疗，后期遵生殖科及产科医师意见仅口服阿司匹林肠溶片以达到降低血液高凝状态的作用，后期妊娠顺利，患眼中心视野恢复正常，仅遗留右眼下方局限性视野缺损，对患者视觉质量没有明显影响。

本患者发病7 d 后就诊，经急救治疗后视野得到明显改善，这提示虽然部分BRAO 患者发病时间较长，但仍存在积极治疗的价值。对于BRAO 患者，尤其是青年患者，应积极查找发病原因。对于接受雌孕激素治疗的特殊人群，虽然常规应用阿司匹林肠溶片等药物可以降低血液高凝状态，进而预防雌孕激素的不良反应，但由于患者体质存在差异性，仍有发生血管阻塞性疾病的风险，临床诊治中应引起重视。