针刺治疗儿童石骨症合并视神经萎缩的疗效观察

孙婉钰，龙思羽，张春柱，王影

石骨症是一种以破骨细胞分化或功能异常为主要病变的遗传性骨代谢异常综合征，是临床上较罕见的遗传性骨发育障碍性疾病。北美人群中其发病率为1/500,000，我国尚无明确发病率统计。该病临床表现除全身骨硬化、骨塑形异常、贫血、感染、肝脾肿大等全身改变外[1]，常合并眼部症状，主要为部分或完全失明、眼球震颤、斜视、眼球突出和眼球运动受限等中枢神经系统受损的表现[2]。目前该病唯一有效的治疗是骨髓造血干细胞移植[3]，移植后患儿视神经管可以增宽，但视神经萎缩症状常无改善[4]。课题组采用针刺治疗该病，取得一定疗效，现报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年1 月—2019 年12 月就诊于中国中医科学院眼科医院神经眼科门诊的石骨症合并视神经萎缩患儿10 例（20 只眼）。

1.2 诊断标准、纳入标准与排除标准

1.2.1 诊断标准 石骨症的临床表现及X 线诊断[5]：（1）贫血及肝、脾和全身淋巴结肿大，视力受损，易骨折；（2）骨骼密度普遍增高、正常结构消失，髓腔狭窄或消失；（3）椎体的上下缘之间增厚，中间夹有松质骨，呈“夹心蛋糕”表现；（4）四肢骨干骺端增宽，中心部位可见松质骨结构，可呈“骨中骨”改变；（5）颅底骨、前后床突致密增厚。

视神经萎缩的诊断[6]：（1）单眼或双眼视力障碍；（2）视野为周边部或与生理盲点相连的相对、绝对性暗点；（3）视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）波形的振幅降低、波峰延长或无诱发波形；（4）视神经乳头颜色变淡或苍白。

1.2.2 纳入标准（1）符合西医诊断标准；（2）年龄1～14 岁；（3）有明确的基因检测结果；（4）进行过骨髓造血干细胞移植；（5）患儿家属同意采取针刺治疗。

1.2.3 排除标准（1）伴随心、肺、肝、肾功能严重障碍者；（2）严重营养不良者。

1.3 方法

所有患儿均采用规格为0.18 mm×25 mm 针灸针进行针刺治疗。主要穴位：风池（双侧）、枕区（双侧）、攒竹（双侧）、鱼腰（双侧）、太阳（双侧）、球后（患侧）、承泣（患侧）、四神聪、百会、上星、神庭。辨证配穴：肝肾不足，三阴交（双侧）、光明（双侧）、关元、气海；脾肾阳虚，关元、气海、水分、中脘、足三里（双侧）。针刺手法：平补平泻。隔日1 次，每次留针30 min，20 次1 个疗程。每治疗1 个疗程后评估1 次效果，共治疗4 个疗程。

1.4 观察指标

1.4.1 视力 使用国际标准对数视力表，双眼分别进行检查。当患者视力＜0.1 时，可让患者向视力表逐步走近，按患者能看清视力表最大字母的最远距离来计算其视力。如无法辨识视力表者采用光感、手动、指数以及视物大小进行检查。

1.4.2 眼部检查 裂隙灯检查眼睑至前1/3 玻璃体，直接检眼镜检查眼底。记录针刺1 个疗程后外眼及眼底变化。

1.4.3 眼眶CT 对比同一家医院CT 结果，观察骨髓移植前后视神经管变化情况。

1.4.4 眼球运动 因患儿年龄小，眼球运动采用取吸引患儿注意物体，使其跟随做上转、下转、内转、外转运动，观察眼球运动情况。

1.5 疗效标准

参考国家中医管理局《中医病证诊断疗效标准》[7]中青盲的疗效评价标准：（1）好转，视力提高2 行及以上，视野中心暗点缩小或绝对暗点变为相对暗点。（2）未愈，视力、视野无改善或退步。无光感至光感计2 行，光感、手动、数指、0.02、0.04、0.06、0.08、0.1 间隔均计1 行[8]。

1.6 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计数资料用率（%）表示，采用Fisher 精确检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者治疗前后一般临床特征

纳入病例共10 例（20 只眼），男2 例（4 只眼），女8 例（16 只眼），年龄最大10 岁，最小2 岁，平均4.4 岁，病程5 个月～3 年。经眼科医生进行专科检查，眼底表现视神经萎缩10 例（20 只眼），眼球震颤4 例（8 只眼），斜视4 例（5 只眼）。所有患儿均进行过骨髓移植，移植前后视神经管无显著变化6 例（11 只眼），有明显增宽3 例（6 只眼），1 例患儿未能提供移植前后具体结果（表1）。

表1 石症骨髓移植后患儿临床观察对比

2.2 疗效

治疗1 个疗程后，3 例（6 只眼）患儿眼球震颤较治疗前均有好转。4 个疗程后，视力好转16 只眼，未愈4 只眼，有效率为80.00%；眼球震颤4 例（8 只眼）患儿震颤幅度及频率均减轻；斜视4 例（5 只眼）无明显好转。

典型案例（序号9）王某，女，10 岁，2019 年11月5 日初诊。代诉：自幼视物不清，伴骨骼发育异常。2019 年3 月15 日查颅脑CT 三维重建显示，蝶骨体等骨质改变，颅板普遍增厚且致密，蝶骨增生致视神经孔狭窄（图1）。现病史：石骨症骨髓移植术后1 年7 个月，双眼视物不清。现主症：患儿因视力过低需牵领行走，颜色辨别力正常，语言沟通无障碍，偶易腹泻、便溏，纳、眠可，舌质淡，苔薄白，脉弦细弱。专科检查：双眼眼球摆动型震颤。右眼视力0.01，左眼视力光感，双眼瞳孔等大等圆，对光反射正常，眼底视盘界清色淡白，余大致正常。西医诊断：双眼视神经萎缩、眼球震颤、石骨症；中医诊断：双眼青盲（脾肾阳虚证）。予针刺治疗。选穴：风池（双侧）、四神聪、百会、枕区（双侧）、上星、神庭、攒竹（双侧）、鱼腰（双侧）、太阳（双侧）、球后（双侧）、承泣（双侧）、关元、气海、水分、中脘、足三里（双侧）。腹部选穴采用温针补法。1 个疗程后，右眼视力0.03，左眼视力HM/15 cm，眼球震颤好转；家长代述，患儿视野有扩大，已不需家长牵领行走。

图1 患儿（序号9）2019 年3 月15 日颅脑CT 三维重建图像。1A 三维重建 蝶骨体等骨质改变，致颅底变形狭窄；1B 轴扫矢状位重建 颅板普遍增厚且致密，骨小梁显示不清，板障层消失，蝶骨增生致视神经孔狭窄（红色箭头）；1C、1D 轴扫冠状位重建 蝶鞍缩小，前后床突，鞍底鞍背骨质硬化，致骨性视神经孔狭窄且模糊

2.3 骨髓移植后视神经管变化与针刺后视力的关系

骨髓移植后视神经管变化与针刺后视力进行Fisher 精确检验，差异无统计学意义（P＞0.05）（表2）。

表2 骨髓移植后视神经管变化与针刺后视力的关系[眼只数（%）]

2.4 不良反应情况

所有患儿均未对针刺表现出任何不良反应，并配合治疗。

3 讨论

石骨症又名大理石骨病、广泛性脆性骨质硬化、先天性骨硬化，于1904 年由德国放射学家Albers-Schonberg 首次发现，故又称为Albers-Schonberg 病。该病是一种遗传性骨发育障碍性疾病，其遗传方式有常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传及X 染色体遗传。常染色体隐性遗传多自婴儿出生后数月发病，是一种威胁生命的石骨症基因表型，故又称婴儿恶性石骨症（infantile malignant osteopetrosis，IMO）[9]。恶性石骨症可出现颅骨硬化，视神经孔变窄，乳突小房及鼻旁窦变小、发育不全，产生视神经压迫症状和体征，可致视神经萎缩、失明[10]。斜视是IMO 中枢神经系统病变的重要体征，是中枢神经系统严重受损的反映[11]；常染色体显性遗传亦称良性型石骨症，通常在青春期或成年后才被诊断。X 染色体遗传较为罕见,主要与外胚层发育不良、淋巴水肿、免疫缺陷有关，又被称为骨质硬化和淋巴水肿-无汗外胚层发育不良伴免疫缺陷（osteopetrosis and lymphedema-anhidrotic ectoder.mal dysplasia with immunodeficiency，OL-EDA-ID）综合征[12]。

石骨症的治疗方面，大多数学者认为造血干细胞移植是目前治疗常染色体隐性遗传性恶性石骨症（autosomal recessive malignant osteopetrosis，ARO）唯一有效的方法。对于早期发现和确诊的石骨症患儿主要以多学科联合治疗及针对并发症治疗为主，如积极预防骨折的发生、输血治疗纠正贫血、防治感染等。视力障碍及视神经萎缩，一般认为是视神经管狭窄导致视神经受压所致。因此，视神经管减压术被建议可以防止进一步压迫视神经。然而，在文献中关于石骨症导致进行性失明患者的治疗存在争议。Driessen G J等[13]研究显示造血干细胞移植后视功能恢复情况：在患儿3 个月龄内手术，有48.28%（14/29）视力正常；而4～6 个月龄手术，51.85%（14/27）正常；超过6 个月手术，正常视力仅有14.29%（6/42）。手术成功者，只有7.14%（3/42）的IMO 移植者有远期视力的提高或者一定程度的恢复，69.05%（29/42）的移植者视力无远期退化，23.81%（10/42）的移植者存在远期视力退化。因此，石骨症患儿造血干细胞移植术后视力恢复仍是眼科医生核心关注点。

视神经萎缩属于中医“青盲”范畴。针灸治疗青盲在古籍中早有记载，晋代《针灸甲乙经·卷三十二》[14]曰：“青盲，远视不明，承光主之”。主穴采用局部取穴以及近端取穴相结合的方法。局部取穴，攒竹为足太阳膀胱经上的穴位，足太阳脉气所发，《针灸大成》[15]载其：“主目，视物不明，泪出目眩，瞳子痒，目瞢，眼中赤痛及睑瞤动不得卧”，此穴为治疗眼病的要穴；足阳明胃经乃多气多血之经，承泣为其起始穴，针刺本穴可激发胃经气血，使气血上呈于目，则目受血而能视；鱼腰、太阳、球后均为经外奇穴，在治疗目系疾病中发挥重要作用。近端取穴，风池为足少阳胆经的穴位，是足少阳与阳维之会，胆经气血在此化为阳热之气上输于脑，则脑清目明；百会、上星、神庭为督脉穴位，督脉上行属脑，脑为元神之府，刺激本经可以健脑益髓，髓海充足则筋骨坚；四神聪为经外奇穴，具有清利头目，醒脑开窍的作用；枕区处有膀胱经、胆经、督脉三条经脉从中经过，针刺该区域可疏通眼部经络、调和气血[16]。现代研究[17]显示，针刺可增强视觉中枢生物电活动，改善视神经的传导性，改善眼局部的微循环、视神经周围血管的血流状态,增强视神经、视网膜及脉络膜组织的新陈代谢，进而修复尚未发生严重病变的感光组织。石骨症患儿视神经管狭窄导致挤压性损害、眼动脉供血不足[4]或神经系统的原发性损害，在经过造血干细胞移植后原发性损害延缓或改善，尤其这些患儿年龄小，其视觉系统发育还不完善，尚有修复空间[12]。此时采用针灸治疗，加速了患儿视神经功能修复，而使视觉功能得以改善。李玲婧等[18]采用中药联合针刺治疗石骨症患儿，12 d 后视力有所改善。

课题组临床观察发现，石骨症骨髓干细胞移植术后患儿由于涉及排异免疫抑制剂或提升白细胞等治疗，常合并体虚易感冒、倦怠乏力、易腹泻脾肾阳虚之征。针刺治疗过程中，常选用健脾益肾温补之法。患儿年小体弱，针刺频次不易过多、针刺以浅刺为主、以免耗气伤正。部分患儿年小，针刺时初期配合欠佳，可以考虑快针刺法，不留针，能接受后再留针。对于配合较好的患儿，可加电针以增强针刺疗效。婴幼儿在头部针刺前，要检查患儿囟门位置及是否已闭合，针刺时要避开囟门。

综上，针刺能够促进石骨症患儿视神经功能恢复。因为石骨症患儿在造血干细胞移植术后视神经管仍有狭窄的可能[10]，所以移植术后患儿远期视力退化问题仍需要医生密切关注。为保障患儿远期视力恢复效果，针刺疗程次数，持续时间，针刺强度等仍有待于进一步探索。