喉罩全身麻醉在合并慢性阻塞性肺疾病患者行侧卧位手术中的应用

朱昭平

贵州航天医院（贵州遵义 563000）

随着我国老龄化社会的到来，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）患者的数量不断增加。慢性支气管炎和肺气肿是COPD 最常见的两个病种，具有气流阻塞性特征，可伴有气道高反应性。气道阻塞和气流受限是COPD 患者最重要的病理生理改变，易引起阻塞性的通气功能障碍，从而导致机体产生不同程度的低氧血症和/或合并高碳酸血症[1]。在合并COPD 患者全身麻醉术中，保护气道、降低气道的高反应性，避免机体发生严重的低氧血症和高碳酸血症具有十分重要的意义。本研究探讨喉罩全身麻醉在合并COPD 患者行侧卧位手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年3月至2020年3月我院诊治的76例合并COPD 行侧卧位手术患者作为研究对象，根据麻醉方式不同分为对照组与试验组，各38例。试验组男20例，女18例；平均年龄（57.2±13.8）岁；手术类型，经皮肾镜钬激光碎石取石术12例，肋骨骨折切开复位内固定手术8例，髋关节骨折内固定手术11例，肾切除手术7例。对照组男19例，女19例；平均年龄（57.0±13.3）岁；手术类型，经皮肾镜钬激光碎石取石术10例，肋骨骨折切开复位内固定手术7例，髋关节骨折内固定手术13例，肾切除手术8例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得医院医学伦理委员会审核批准，患者均自愿参与研究且已签署知情同意书。

1.2 方法

对照组采用气管内插管全身麻醉：患者入室后监测其心电图、血压、血氧饱和度、呼吸频率，建立静脉通路，3～5 L/min 面罩吸氧；依次按体质量静脉推注咪达唑仑0.1 mg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20067040，规格2 ml ∶10 mg）、舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格1 ml ∶50 μg）、罗库溴胺0.1 mg/kg（浙江仙崌制药股份有限公司，国药准字H20093186，规格5 ml ∶50 mg），依托咪酯0.3 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H32022992，规格10 ml ∶20 mg）进行诱导麻醉，1 min 后插入合适的气管导管，并连接麻醉机调整相应参数控制患者呼吸；手术过程中静脉泵注瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030199，规格1 mg）0.05～0.25 μg/（kg·min）、丙泊酚1～3 mg/（kg·min）、2%的七氟烷（上海恒瑞医药有限公司，国药准字H20070172，120 ml）维持麻醉，并根据手术时间追加适量的肌松药罗库溴胺，所有麻醉维持用药于手术前5 min 左右停止使用，并给予镇痛负荷量舒芬太尼5 μg；待患者自主呼吸恢复，意识清醒，脱氧后观察5～10 min，生命体征平稳后即拔除气管导管。

试验组采用喉罩全身麻醉：患者入室准备及麻醉诱导用药方法同对照组；药物推注完毕1 min 后置入合适的喉罩；术中麻醉维持及用药方法同对照组；在手术麻醉期间保证患者呼气末二氧化碳水平在30～40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）之间；术毕麻醉停药、镇痛处理及拔除喉罩的处理方法同对照组。

1.3 观察指标

比较两组心率（在置入气管导管或喉罩前、手术中、拔除气管导管或喉罩后）、术后苏醒时间、转归情况（是否转入ICU）和不良反应（喉痉挛、分泌物增多、咽痛、声音嘶哑等）发生情况。

1.4 统计学处理

2 结果

2.1 两组心率比较

置罩（插管）前，两组心率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；手术中及摘罩（拔管）后，试验组心率优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组心率比较（次/min，±s）

表1 两组心率比较（次/min，±s）

组别 例数 置罩（插管）前 手术中 摘罩（拔管）后试验组 38 80.7±5.4 83.2±5.3 83.7±5.6对照组 38 81.0±5.2 98.2±8.7 97.6±6.4 t 0.247 9.077 10.076 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 两组术后苏醒时间及转归情况比较

试验组术后苏醒时间短于对照组、转入ICU 率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组术后苏醒时间及转归情况比较

2.3 两组术后不良反应比较

试验组术后不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组术后不良反应比较[例（%）]

3 讨论

机体对体位改变的生理反应主要是对重力改变的反应，手术体位对呼吸系统的影响主要来自重力和机械障碍。侧卧位时，下侧肺会受到上侧肺和纵隔的压迫，加之内脏也通过横膈较集中地压迫下侧肺，使其功能余气量显著低于上侧肺部；而COPD 是具有气流阻塞特征的慢性支气管炎和（或）肺气肿，可伴有气道的高反应性，同时COPD 还是发生术后肺部并发症的危险因素之一，因此，对合并COPD 行侧卧位全身麻醉手术的患者，选择合适的通气方式具有十分重要的意义[2-3]。

对已有肺功能储备下降的患者，如高龄、体弱、上腹部及开胸手术时间较长者，宜选用全身麻醉。气管内插管便于术中管理，可保证术中充分的氧气供应。但是，气管内插管也可引起气道的高反应性，使心率增快、分泌物增加，甚至导致喉痉挛；此外，气管内插管使功能残气量减少，肺部无效腔增加，影响肺内气体的分布和交流。而喉罩对气道的刺激作用比气管导管轻，适用于气道反应性增高的患者。体位对喉罩有一定的影响，适度的头前屈可增加气道的密封性而不改变喉罩的位置，不增加气道阻力[4]。为避免通气不足或过高的压力导致喉罩漏气而引起胃胀气，通气模式可采用低潮气量联合高呼吸频率的方式，必要时可加用PEEP 以避免细支气管萎陷。

目前，我院行侧卧位的手术主要有髋关节手术、肾脏切除手术、肋骨切复内固定术、经皮肾镜钬激光碎石取石术、肩背部肿瘤切除术等，手术时间不长；受合并COPD 行侧卧位手术患者病情的影响，使用喉罩全身麻醉的效果更为理想[5]。有研究表明，喉罩麻醉具有刺激小、变化小、循环稳定、麻醉所需剂量小、苏醒时间短等优点[6]。本研究结果显示，试验组手术中及摘罩（拔管）后心率优于对照组，术后苏醒时间短于对照组，术后转入ICU 率及不良反应发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

综上所述，对合并COPD 行侧卧位手术的患者予以喉罩全身麻醉，能够有效改善术后麻醉恢复情况，减少不良反应发生，是一种有效的呼吸道管理方式。