护士职业性腰背痛预防和护理临床实践指南

杜世正 胡雁 金克峙 周英凤 邢唯杰 朱政 彭健 孟爱凤 智晓旭 董高悦 茅昌敏 吴蓓雯 许方蕾 金胜姬 张姮

(1.复旦大学护理学院，复旦大学JBI循证护理合作中心，上海市循证护理中心,上海 200032；2.南京中医药大学护理学院，江苏 南京 210023；3.复旦大学公共卫生学院，上海 200032；4.江苏省肿瘤医院 江苏省肿瘤防治研究所 南京医科大学附属肿瘤医院，江苏 南京 210009；5.上海交通大学医学院附属瑞金医院，上海 200020；6. 同济大学附属同济医院 ，上海 200065)

非特异性腰背痛(Non-specific low back pain)指疼痛区域在背部第12肋(L12)水平以下、臀横纹以上、双侧腋中线以内，可伴或不伴腿部的疼痛，并排除内脏疾患、特异性脊柱疾病所致腰背痛以及神经根性腰背痛[1-2]。腰背痛具有发病率高、患病人数多、功能受限严重等显著特点，是当前全球公共卫生领域突出问题。《Lancet》刊登全球疾病负担2019最新报告[3]指出，在25～49岁年龄组人群中，腰背痛是导致伤残调整生命年(Disability adjusted life year, DALY)的第4大危险因素。

护士职业性非特异性腰背痛(Nurse occupational non-specific low back pain，以下简称“护士职业性腰背痛”)是指由于临床护理工作影响，护士腰背部长期受累而引起的不适、麻木、疼痛和(或)活动受限等症状，同时根据其健康信息排除其他疾病所致影响[4-5]。护士是职业性腰背痛的高发人群。d'Errico等[6]研究表明，护士是发生职业性腰背痛的高危群体，其腰背痛的年患病率高达50%以上。瑞士ICU护士腰背痛患病率为40%～90%[7]。一项Meta分析结果[8]表明，我国护士群体的职业性腰背痛患病率高达72%。不仅如此，我国护士职业性腰背痛发病年龄还呈现年轻化趋势[9]，表明临床护理工作对职业性腰背痛的促成作用日益突出，并逐渐向年轻护理队伍延伸。护理人员是职业性腰背痛的高发人群，故做好护士职业性腰背痛管理对护士群体至关重要。而临床实践指南则是实现腰背痛有效管理的重要依据。

目前，一些国内外机构已经发布了一般人群腰背痛管理相关指南和共识，其证据内容聚焦于腰背痛和慢性疼痛的诊断、药物性和非药物性干预等，这为形成符合中国实际的腰背痛诊疗标准、更好地指导临床实践，提供了重要参考依据。但另一方面，由于上述基于证据的指南多来自于国外机构，其证据资源也多来源于国外研究资料，考虑到人群、文化、环境的不同，这些指南证据对我国腰背痛人群的适用性值得深入探讨。更为重要的是，护士职业性腰背痛在发病因素方面存在多种特殊性，如特殊个人因素(如不同护龄、学历，职业群体性别比例差异性大等)、特殊职业因素(如搬运患者、频繁夜班、静态负荷等)、特殊环境因素(如病床高度和工作台高度不合理等)和特殊心理因素(如护士职业倦怠、医患关系紧张等)，现有的针对一般患者群的腰背痛管理指南尚不能完全涵盖我国护士职业性腰背痛的管理特点，不完全适用于我国护士群体。因此，亟需制定针对护士群体的腰背痛管理指南。

鉴于目前国内外尚未发现针对护士群体职业性腰背痛的管理指南，有必要基于近年来发表的有关护士职业性腰背痛的系统评价及相关原始研究，构建护士职业性腰背痛预防和护理指南，为提升临床护士的腰背痛防护水平、增进其职业健康，提供重要循证基础和实践指导。为此，上海市循证护理中心及复旦大学循证护理中心于2018年启动了《护士职业性腰背痛预防和护理临床实践指南》构建工作，历时2年完成。现将结果报告如下。

1 指南简介

1.1指南目标 以指南、专家共识、系统评价及其他相关研究等现有最佳证据为基础，在综合考虑护士偏好和价值观的基础上，构建适合中国护理实践情景的护士职业性腰背痛预防和护理指南，为护士腰背痛的干预提供理论和实践依据。

1.2指南目标人群 在我国各级医院、养老院、社区等健康照护机构等从事护理实践工作的护士，包括未患腰背痛护士和已患腰背痛护士。

1.3指南使用者 拟适用于中国护理实践情景下各级医院、养老院、社区等健康照护机构医护人员职业健康管理者、各级护理管理者(护理部和各级护士长)以及护士个人。

1.4指南应用环境 适用于中国护理实践情景下注册护士所工作的医院、养老院、社区等各类健康照护机构。

1.5指南制定小组 指南制定小组由循证实践方法学、疼痛管理、职业健康、临床护理管理等研究领域以及护理研究方法学等专家组成，主要研究者接受过系统的循证实践培训，能够规范进行循证资源的检索、筛选、评价、提取和整合，小组成员严格按照循证方法学进行指南制定。

1.6质量控制 该指南计划书已在“国际实践指南注册平台”进行注册并通过审核，注册号：IPGRP-2018CN060。本指南后期的临床转化方案已在“中国临床试验注册中心”(Chinese clinical trial registry)注册(ChiCTR1900026746)。指南的制作过程参考了世界卫生组织(WHO)出版的《世界卫生组织指南制定手册》建议的方法学及程序，以及GRADE在指南制定过程中的原则，并采用健康照护实践指南的报告条目(Reporting items for practice guidelines in healthcare, RIGHT)报告规范指南(http://www.right-statement.org/)，这保证了指南制作及报告过程的科学性和规范性。

1.7利益冲突声明 本指南制定过程中，未与任何盈利性组织或机构或企业产生任何实际或潜在利益关系和冲突。指南制定组成员均已签署利益冲突声明表。

1.8指南的更新计划 计划每3～5年对指南进行更新。但需通过补充检索本指南发布后公开发表的原始研究、系统评价、指南等资源证据，或者出现新的证据强烈支持现有的推荐意见或强烈与之矛盾的证据，将对本指南进行更新。

2 指南构建过程

2.1指南涵盖的临床问题和结局指标的确定 采用2轮Delphi专家咨询策略，通过咨询美国、韩国以及国内7省市的29位职业健康、护理管理、疼痛管理等相关领域专家，明确了护士职业性腰背痛护理领域的临床问题和结局指标，为有针对性地进行文献检索和确立指南结构提供依据。其中临床问题部分共包括“护士职业性腰背痛影响因素”“腰背痛性质评估”以及“可能开展的干预措施”等三部分，分为机构和个人两个层面，共计50个临床问题，75个条目；结局指标分为“预防效果”和“缓解效果”两个方面，共计10个关键结局指标。

2.2证据检索 基于证据的6S模型[10]，在本指南制定过程中，纳入的证据主题和类型包括：(1)腰背痛预防和护理相关指南、专家共识。(2)一般人群腰背痛预防和护理相关系统评价。(3)护士职业性腰背痛预防和护理相关高质量的系统评价、随机对照试验、调查性研究等。

经过证据的系统检索、筛选，最终共纳入各类文献48篇，其中循证指南8篇[11-18]，专家共识1篇[2]，系统评价35篇[19-53]，调查性研究2篇[54-55]，综述(专家意见)2篇[56-57]，通过AGREEⅡ、AMSTAR2以及JBI相应评价工具的文献质量评价，并分别采用GRADE系统[58](针对Meta分析的证据体)和JBI 2014版证据预分级系统[59](针对其他类型的证据)进行证据分级，为各临床问题确定了相应的证据来源、证据内容和证据级别，确立了指南中各临床问题的证据来源和具体证据等级，这为指南构建提供了核心的循证基础。

2.3护士职业性腰背痛预防和护理策略的价值观与偏好考察 在确定最新最佳证据的基础上，开展两组焦点组访谈，明确护士对上述证据中所涉及的职业性腰背痛防治策略的价值观和偏好，为下一步明确证据的推荐等级分级、开展指南论证并最终完成指南构建提供了丰富且必要的主观资料参考。

2.4指南初稿的同行专家现场论证 在参考健康照护实践指南的报告条目RIGHT的基础上，课题组形成了指南初稿。邀请12位相关领域专家，采用专家共识会的方式确定草稿中各条推荐意见的推荐强度，同时采用AGREE II标准对指南进行评价，并提出建设性意见，对指南初稿进行了修改，形成了指南草案。

2.5指南草案的同行专家外部评审 进一步邀请国内29位专家开展外部评审，对指南草案进行修订和完善，多方收集对指南草案的建议和意见，以进一步优化指南内容，形成指南的最终版本。

3 证据质量和推荐强度

本指南制定过程中，根据证据类型的不同，证据质量/分级和推荐强度系统分别采用GRADE[58]和JBI 2014版证据预分级系统[59]两套系统(具体分级等级证据见表1)。

表1 指南推荐意见概要表

续表1 指南推荐意见概要表

4 指南解读

指南共包括“影响因素评估”“腰背痛性质评估”“干预措施”3个维度，“机构”和“个人”2个层面，共计44个条目。基于上述8篇循证指南[11-18]、1篇专家共识[2]、35篇系统评价[19-53]、2篇调查性研究[54-55]和2篇专家意见[56-57]，并结合相关组织和机构的研究成果[60-64]，就指南各项推荐意见逐项进行解读和说明，具体如下。

4.1护士职业性腰背痛影响因素评估

4.1.1机构层面 护士职业性腰背痛的影响因素，在机构层面主要包括以下5个方面：

4.1.1.1医院职业防护氛围和制度要求 1篇系统评价[51]认为，医院层面应营造职业防护氛围，制订更为详尽的人工搬运等护士操作规程，并在护理继续教育中强化，开展安全搬运患者的指导，从而减少护士职业性腰背痛的发生。建议评估医院和科室对安全搬运患者的相关制度。(证据级别：Level 3b；推荐等级：强推荐)

4.1.1.2操作台和病区病床高度 一项多中心大样本调查性研究发现[54]，工作台高度是护士职业性腰背痛发生的主要影响因素之一。建议评估科室的操作台以及病床的高度。(证据级别：Level 4b；推荐等级：强推荐)

4.1.1.3病区的患者搬运设备配备情况 一项包括了多项队列研究的系统评价研究[45]表明，采用患者搬抬系统(Patient lift systems)能够预防和改善临床护理人员的腰背痛，减少成本。建议医院和科室评估有足够的患者搬抬设备。(证据级别：Level 3a；推荐等级：强推荐)

4.1.1.4医院对护理工效学原理的培训情况 2项系统评价结论均认为[44-45]，医院为护士开展工效学原理的相关培训，能够增强护士的腰背痛防护意识，帮助护士理解人体力学原理和合理的工作姿势，从而预防和缓解护士职业性腰背痛。建议评估医院对护士的工效学原理的培训情况。(证据级别：Level 4a；推荐等级：强推荐)

4.1.1.5是否采用可穿戴运动监测设备对腰背痛进行监测 目前没有检索到确切的相关证据，由同行专家现场共识会形成证据级别和推荐等级。(证据级别：Level 5b；推荐等级：弱推荐)

4.1.2个人层面

4.1.2.1体重指数，重点关注BMI≥25的护士 一项系统评价结果表明[47]，若护士身体质量指数(Body mass index, BMI)>30，则与腰背痛的发生显著相关。由于该证据来自于国外研究，考虑到国内外人种特点的不同，有专家建议关注身体质量指数高(BMI≥25)的护士，以降低此类人群的发病风险。(证据级别：Level 4a；推荐等级：强推荐)

4.1.2.2腰部外伤史 一项系统评价[44]认为，腰部外伤史是腰背痛发作的危险因素。建议关注有腰部外伤史的护士，以降低此类人群的发病风险。(证据级别：Level 4a；推荐等级：强推荐)

4.1.2.3腰部手术史 一项系统评价[44]认为，腰部手术史是腰背痛发作的危险因素。建议关注有腰部手术史的护士，以降低此类人群的发病风险。(证据级别：Level 4a；推荐强度：强推荐)

4.1.2.4焦虑和抑郁等负性情绪 2项系统评价研究[44,49]结果显示，负性情绪是影响护士职业性腰背痛发生的重要因素。心理情绪被认为是疼痛导致功能障碍的中介变量[60]。因此应关注负性情绪(尤其是焦虑和抑郁)较重的护士，以降低其腰背痛发病的风险。(证据级别：Level 4a；推荐强度：弱推荐)

4.1.2.5腰背痛自我防护意识 一项多中心调查[55]结果表明，护士较低的腰背痛防护意识(态度)与其腰背痛的高发病率相关。建议关注护士的腰背痛自我防护意识和态度。(证据级别：Level 4b；推荐强度：强推荐)

4.1.2.6腰背痛自我防护知识 一项多中心调查结果表明[55]，护士较低的腰背痛防护知识水平会导致其腰背痛发病率的增加。建议关注护士的腰背痛自我防护知识掌握程度，如职业性腰背痛概念、发病机制、高危因素、常见干预措施和转归等。(证据级别：Level 4b；推荐强度：强推荐)

4.1.2.7护理操作中工效学原理的依从程度 6项系统评价[44-46,50-52]均表明，是否依据工效学原理采用合理的工作姿势是影响腰背痛发病率、症状强度以及慢性趋势的重要因素。建议评估护士的工作姿势，为后期有针对性地开展工效学干预提供依据。(证据级别：Level 4a(JBI)；推荐强度：强推荐)

4.2护士职业性腰背痛性质评估 5项临床实践指南[11,13,15-16,18]均指出，对腰背痛性质的评估须包括以下7个方面：(1)腰背痛病程。(2)腰背痛具体位置。(3)腰背痛强度。(4)疼痛类型(痉挛牵涉痛、胀痛、持续固定痛、刺痛等)。(5)疼痛的时间模式(持续性、周期性、间断性、偶尔发作等)。(6)腰背痛对生活产生的影响。(7)腰背痛对工作产生的影响。(证据级别：Level 5b；推荐强度：强推荐)

4.3护士职业性腰背痛干预策略

4.3.1机构层面

4.3.1.1营造职业防护安全氛围，并对患者搬运等腰背痛防护做出制度性要求 1篇综述类文献[57]认为，医院层面应营造职业防护氛围，制订人工搬运等护士操作规程，开展安全搬运患者的指导，从而减少护士职业性腰背痛的发生。建议医院制定腰背痛防护制度(证据级别：Level 5c；推荐强度：强推荐)

4.3.1.2采用合理高度的护理治疗操作台 一项多中心大样本调查结果[54]表明，通过抬高操作台高度至科室大多数护士的手肘高度(如>1 m)，可以减少护士腰背部的弯曲度，进而减少腰背痛发病率，缓解症状强度。建议医院采用合适的工作台高度，有条件者购置可调节高度的病床和操作台(证据级别：Level 4b；推荐强度：弱推荐)

4.3.1.3病区配备患者搬运设备 一项系统评价研究[45]表明，采用患者搬抬系统(Patient lift systems)，能够预防和改善临床护理人员的腰背痛。建议医院和科室在可能条件下，购置患者转运设备(证据级别：Level 3a；推荐强度：强推荐)

4.3.1.4岗位培训中增加工效学内容 2项系统评价结论[44-45]均认为，医院为护士开展工效学原理的相关培训，能够增强护士的腰背痛防护意识，帮助护士理解人体力学原理和合理的工作姿势，从而预防和缓解护士职业性腰背痛。建议医院在入职和日常培训中，加入工效学(人体力学)培训内容，如扩大身体支撑面，降低身体重心，减少重力线改变，利用杠杆原理，使用大肌肉群等。(证据级别：Level 4a；推荐强度：强推荐)

4.3.1.5提供护士体适能健康促进资源 包括规划健身场地、配备健身器材等，提供锻炼支持资源。目前没有检索到确切的相关证据，由同行专家现场共识会形成证据级别和推荐等级。(证据级别：Level 5b；推荐强度：强推荐)

4.3.2个人层面1(基于JBI 2014版证据预分级系统的证据水平分级和讨论)

4.3.2.1预防措施 (1)增强腰背痛防护意识： 一项多中心调查结果[55]表明，护士较低的腰背痛防护意识(态度)与其腰背痛的高发病率相关。建议护士需强化腰背痛的自我防护意识。(证据级别：Level 4b；推荐强度：强推荐)。(2)学习腰背痛防护知识 ： 一项多中心调查结果[55]表明，护士较低的腰背痛防护知识水平会导致其腰背痛发病率的增加。建议护士要增加职业性腰背痛防治知识，帮助其理解护士职业性腰背痛发生发展的原因及防护措施。(证据级别：Level 4b；推荐强度：强推荐)。(3)采取好(“good”)的工作姿势：6项系统评价[44-46,50-52]均表明，是否采用好的工作姿势是影响腰背痛发病率的重要因素。因此，建议指导护士遵从人体工效学原理，在日常工作中采用“好”(good)的工作姿势，即便是“正确”(correct)的工作姿势，也不建议长时间保持，须经常变化工作体位，以降低腰背痛发生率。(证据级别：Level 4a；推荐强度：强推荐)

4.3.2.2症状管理措施 (1)推荐采用认知行为疗法缓解护士的急性腰背痛症状：一项专家共识[2]分析表明，认知行为疗法有助于急性腰背痛患者缓解病情，提高其生活质量，具有一定的积极效果，可考虑将其作为症状干预策略之一。(证据级别：Level 5b；推荐强度：强推荐)。(2)可尝试采用接纳和承诺疗法策略改善护士的腰背痛症状：一项对专家意见的系统评价[43]结果表明，接纳和承诺疗法(Acceptance and commitment therapy，ACT)帮助腰背痛患者接受不愉悦的感受、感觉和想法，同时继续有意义的生活和正常的工作，这有助于改善患者的功能状态(functioning)。

4.3.3个人层面2(基于GRADE系统的证据水平分级和讨论) 基于GRADE系统，结合指南等其他相关证据，对所纳入文献中各项Meta分析分别进行质量分级，以下是针对不同研究问题的证据讨论。见表2～9。

表2 核心肌群锻炼证据讨论

表3 热敷证据讨论

表4 按摩推拿证据讨论

表5 卧床休息证据讨论

表6 护腰带证据讨论

表7 穿软鞋垫证据讨论

表8 体育锻炼证据讨论

续表8 体育锻炼证据讨论

表9 心理干预证据讨论

5 结语与展望

护士职业性腰背痛已成为影响护士生活质量、照护质量和职业发展的重要问题。指南制定小组从我国文化背景、护理人力配置实际情况及临床护理工作和任务特点出发，基于循证实践理念，通过Delphi专家咨询确立指南的临床问题框架，并据此检索、汇总国内国外最新最佳证据，结合焦点组访谈所揭示出的护士对职业性腰背痛管理策略的价值观和偏好，在参考健康照护实践指南报告条目RIGHT的基础上，先后经由专家现场论证和外部专家评审，构建完成国内外首部《护士职业性腰背痛预防与护理临床实践指南》，为各级医疗机构和护士做好职业性腰背痛管理和职业防护提供决策依据和参考。

需要注意的是，由于人的整体性以及疼痛的主观性特点，关于护士职业性腰背痛的发病机制，护士个体的工作因素与其生理因素、生活因素等难以完全截然分开。护士职业性腰背痛并不意味着非工作因素对职业性腰背痛没有影响，或者导致护士腰背痛的因素均为工作因素[66]。如何更加准确理解工作因素和非工作因素对职业性腰背痛的影响，这是学术界应进一步探索的方向。

下一步，课题组计划基于i-PARIHS模式，通过开展非随机同期对照临床试验，将指南证据逐步引入临床实践，开展转化研究，以评价其可行性、适宜性和有效性，为指南的推广应用奠定基础。