集束化护理干预在老年脊柱术后谵妄预防和管理中的应用

杨晓悦 张瑜 陈红梅

谵妄(delirium）是一种以意识障碍、行为无章、认知记忆障碍为主要表现的急性脑综合征，发病机制尚未明确,其在老年手术患者中最为多见，发生率高达5%~61%[1]，会延长住院时间，严重影响术后恢复和疾病预后，甚至增加病死率[2]。我国2016年颁布的《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》[3]中提到，对老年手术患者谵妄的重点在于预防诱因和高危因素，进行多学科非药物干预。集束化护理以循证医学理论为指导，将已被证实有效的、科学的治疗与护理策略有机结合，合理运用于临床，实现提升医疗护理质量的目的[4]。本研究旨在探讨集束化护理干预在老年脊柱术后谵妄预防和管理中的应用效果。

1 对象与方法

1.1 研究对象

在患者及其家属知情同意并签署知情同意书的前提下，以医院2018年6月—2019年12月骨科收治的120例老年脊柱骨折患者为研究对象，纳入条件：行手术治疗的患者；术后恢复期生命体征平稳，可配合护理措施的实施。排除条件：预计患者生命存在倒计时≤24 h或生命体征不平稳；存在精神系统疾病；合并重要脏器器质性损伤；中途退出的病例。按照组间基线资料匹配原则均分为对照组和观察组，对照组中男32例，女28例；年龄63~75岁，平均66.73±5.26岁。观察组中男34例，女26例；年龄64~76岁，平均66.53±5.37岁。本研究符合《赫尔辛基宣言》的要求，且经医院伦理委员会批准同意。两组患者基本资料比较，组间差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组 住院期间进行常规护理干预：入院时对患者和家属进行入院宣教，讲解医院探视制度和病区环境；术前协助患者完成各项检查和饮食、肠道、皮肤准备；心理疏导，树立战胜疾病信心；术后心电监护，观察手术切口有无渗血、渗液，定时评估疼痛情况；遵医嘱用药，预防切口感染、压力性损伤、下肢深静脉血栓等并发症；病情稳定后指导患者行康复锻炼；饮食指导;出院指导。

1.2.2 观察组 观察组实施集束化护理干预措施。实施过程如下：

（1）成立专项集束化护理小组：组建由2名骨科医生、3名骨科专科护士、1名麻醉医生构成的集束化管理小组。在查阅大量文献，尤其是2016年颁布的《老年患者术后谵妄防治中国专家共识》的基础上，基于科室护理常规，结合临床护理工作实际，制定科学的护理实施计划，并组织所有医护人员参与流程培训，培训后统一考核。

（2）护理干预方案：包括术前全面评估、术后早期感官刺激和活动指导、围术期补液和营养补充、围术期睡眠指导、术后疼痛管理、减少留置导尿等。

（3）实施护理措施：①术前全面评估。老年脊柱手术患者由于自身机体代谢差，面对手术创伤时，生理和心理应激会远高于其他群体患者[4]，为此，术前给予神经功能和认知损害、感觉障碍、营养不良、高龄、合并基础疾病、围术期营养状况、日常用药（神经类药物）等的专科评估。②术后早期感官刺激和活动指导。术后预防谵妄时，根据患者神经意识状况进行感觉刺激，通过使用闹钟、播放轻音乐、家属对患者唤醒和肢体接触，缓解患者术后早期的感觉障碍；术后早期进行肢体活动锻炼，由被动锻炼逐渐过度到主动锻炼，如肢体肌肉神经电刺激、四肢按摩、呼吸锻炼、物理疗法和早期床上活动、病室活动等，以促进患者康复，减少谵妄发生[5]。③围术期补液和营养补充。患者由于术前禁食和术中失血，导致脑血流量减少，术后容易发生谵妄和其他并发症；遵医嘱补液，防止脱水，保持电解质和酸碱平衡，内环境稳定；术后鼓励患者多饮水，保证出入量平衡。老年患者机体状况不良，尤其是营养状况较差，会导致免疫力下降，增加并发症发生风险，延长术后恢复时间，围术期应及时为患者调整饮食，保证营养充足，膳食均衡，预防便秘发生；对于进食状况不佳的患者，可通过静脉输注营养液进行营养补充[6]。④围术期睡眠指导。老年患者受自身基础疾病、医院内特殊医疗环境以及手术引发的不良心理问题的影响，围术期容易出现焦虑、失眠，术后易发生注意力涣散、意识障碍和谵妄等症状，护理人员应做好患者围术期睡眠指导，对于无法适应医院环境的患者，可调节夜间照明亮度，降低医疗设备声音；减少病室人员流动及噪声；戴耳塞和面罩；睡前可饮牛奶、听轻音乐，以促进入睡[7]。⑤术后疼痛管理。术后疼痛是大多数手术患者共有的临床症状，对患者造成的不良身心影响容易导致谵妄的发生。护理人员应该高度重视，采用多模式镇痛，包括定时评估疼痛，加强对疼痛教育;优化病室环境，合理安置体位，提高舒适度；使用自控镇痛泵、冰袋冰敷和肌肉按摩等物理疗法止痛；加强心理疏导，指导放松训练，尽量选用非阿片类镇痛药物等[8]。⑥减少留置导尿。老年患者留置导尿时，应加强导尿管的护理，避免发生泌尿系感染；缩短和减少留置导尿时间和插管次数，尽早拔出尿管，督促患者自行排尿;术后鼓励患者多饮水，预防感染[9]，以降低谵妄发生概率。

1.3 观察指标

（1）比较两组患者术后谵妄发生率及术后住院时间。

（2）睡眠质量：采用匹斯堡睡眠质量指数（PSQI）对患者干预前后睡眠质量进行评价，该量表包括安眠药物、睡眠效率、睡眠障碍等共计7个维度，总分为21分，评分越高，提示患者睡眠质量越差[10]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料组间率的比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术后谵妄发生率和住院时间比较

观察组术后谵妄发生率明显低于对照组，术后住院时间明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 两组患者术后谵妄发生率和住院时间比较

2.2 两组患者睡眠质量比较

干预前，两组患者睡眠质量均较差，组间比较差异无统计学意义（P>0.05）；干预后，观察组睡眠质量评分明显低于对照组，睡眠质量优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 两组患者干预前后睡眠质量评分比较（分）

3 讨论

美国老年医学会发布的防治老年患者术后谵妄临床指南[10]中提到，根据观察到的个人需求和护理情况制订个体化、多方式预防干预方案，能够有效预防谵妄的发生，医疗团队还应该对老年手术患者进行多学科个性化护理干预，包括医疗、护理、营养、心理、康复等，运用多种干预手段消除患者谵妄危险因素，对患者进行全程护理管理，以降低谵妄发生风险。对存在谵妄高危风险的老年手术患者，手术前，护理人员向患者和家属解释谵妄的概念、临床表现、危险因素、发生后对疾病恢复的危害性，预防谵妄的护理干预方式，减轻患者恐惧，提高患者对该并发症的认知和自我预防能力，避免谵妄的发生[11]。谵妄在老年患者中的发生率较高，医疗机构应针对高危患者群体和高危疾病相关医护人员进行正规、持续的教育培训，培训内容包括谵妄的流行病学、谵妄的高危因素、临床中使用的各种谵妄评估工具，谵妄的预防措施、治疗和护理方法等，依据临床实际情况对培训的内容和频率进行合理调整[12]。

本次研究探讨了集束化护理干预在老年脊柱术后谵妄预防和管理中的应用，取得明显效果。

观察组术后谵妄发生率明显低于对照组，术后住院时间明显短于对照组，组间比较差异有统计学意义（P<0.05）；干预后，观察组睡眠质量评分明显低于对照组（P<0.05）。提示，对老年脊柱术后患者实施集束化护理干预，能有效降低谵妄发生风险，改善患者术后的睡眠质量。这是因为，术前对老年患者进行全面评估，尤其是对具有谵妄高危因素的患者针对风险因素进行集束化护理干预。在术后对患者进行早期感官刺激和活动指导，指导家属与患者积极沟通和接触，尽早唤醒患者的感知觉，恢复机体神经肌肉活性，预防谵妄发生。围术期加强液体补充和营养指导，保证患者体液平衡，机体内环境稳定，加强营养干预，改善患者机体免疫力。通过围术期多种方式，促进和改善老年脊柱患者睡眠质量，维持患者正常睡眠周期，保证患者精神状况良好，精力充足，减少手术对精神和神经的刺激，降低术后谵妄发生风险，改善了患者的睡眠质量。值得注意的是，对于老年脊柱术后患者加强疼痛管理，加强疼痛评估，通过多种模式、多学科和多方面对患者进行镇痛护理，尤其注意对患者进行非药物镇痛干预，减少镇痛药物对患者精神状况恢复的副作用[13]。尽早拔出留置尿管，积极预防和治疗尿路感染[14]。加强对患者和家属的疾病知识教育，让其充分了解认识术后谵妄这一并发症，提高其识别、预防和自我护理能力。

综上所述，集束化护理干预干预应用于老年术后谵妄的预防和管理中，可降低术后谵妄发生风险，缩短患者住院时间，明显改善睡眠质量，提升护理质量。