院前急救科护理人员创伤后应激障碍反应的影响因素分析

严敏怡

创伤后应激反应是指个体经历了超过正常人所能承受的创伤性事件或几乎对所有人都会带来明显痛苦的事件后所引发的精神性障碍[1]。院前急救具有突发性、紧迫性及复杂性，对院前急救护理人员心理具有长期刺激作用，导致心理应激反应强烈，极易引发创伤后应激反应，尤其对于长期从事急救的护理人员，其发生可达16.85%~22%[2]。应激障碍反应受个体性别、性格特征、不良刺激、自我认知评价、遗传、躯体和精神疾病等因素的影响，若持续存在，会以病理性重现、持续异常警觉及持续的病理性回避为特征，严重影响个体正常的社会功能[3-4]。为此，本研究探讨影响院前急救科护理人员创伤后应激障碍反应的影响因素。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020年3—4月院前急救科护理人员30名为研究对象，男17名，女13名；年龄22~45岁，平均31.59±5.28岁；学历：中专5名，大专15名，本科10名；工作年限：3~20年，平均7.62±2.18年；婚姻状况：未婚14名，已婚16名；职称：护士16名，护师8名，主管护师5名，副主任护师1名。纳入条件：在职护理人员且从事院前急救工作满1年；1年内未遭遇重大家庭变故者；近期无影响创伤后应激反应事件；对该研究知情并自愿参与。排除条件:院前急救实习及进修护士；外出进修或事假护士；非急救科室护士；在职不在岗护士，如产假、病假等；参与过类似研究或不愿参与该研究者。

1.2 调查方法与内容

用自制一般资料调查问卷对研究对象进行资料收集，包括性别、年龄、婚姻状况、学历、工作年限、专业职称、每周工作时间、工作性质、工作满意度、家庭支持、身体状况、婚姻情况、正念水平等。

（1）院前急救应激性事件调查：调查表内容包括救治场所暴力应激、死亡应激、工作负荷应激和护理特殊患者应激4个维度，共计13个条目，采取1~5分5级评分制，得分越高则表明院前急救压力越大[4]。

（2）职业倦怠感调查：采用职业倦怠感量表(MBI)[5]，包括情感耗竭、去人格化和个人成就感3个维度，共计22个条目，采取0~6分6级评分制，其中情感耗竭维度分值为0~54分，得分越高则表明职业倦怠感越强；去人格化维度分值为0~30分，得分越高则表明职业倦怠感越强；个人成就感维度分值为0~48分，得分越低则表明职业倦怠感越强。

（3）应对方式调查：采用应对方式量表(SCSQ)调查患者的应对方式[6]，包括消极应对和积极应对2个维度，共计20个条目，采取0~3分4级评分制，其中消极应对分值为0~24分，得分越高则表明心理症状问题越严重；积极应对分值为0~36分，得分越高则表明心理症状问题越轻。

（4）社会支持调查：采用社会支持量表(PSSS)进行评价[7]，包括家庭内支持和家庭外支持2个维度，共计12个条目，采取1~7分7级评分制，其中家庭内支持分值为0~28分，得分越高则表明支持程度越高；家庭外支持分值为0~56分，得分越高则表明支持程度越高。

（5）创伤后应激障碍调查：采用创伤后应激障碍自评量表(PCL-C)[8]，包括重新体验、回避/麻木、警觉性增高3个维度，共计17个条目，采取1~5分5级评分制，总分为17~85分，其中总分＞38分为创伤后应激反应阳性。

1.3 统计学处理

选用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料以“均数 ± 标准差”表示，组间均数比较采用t检验或方差分析；多因素分析采用线性回归模型。检验水准α=0.05，以P<0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 院前急救科护理人员与国内常模[9]各维度得分情况

30名院前急救护理人员创伤性事件调查表各维度得分比较中，除积极应对、家庭内、外支持、个人成就感外，其余维度均高于国内常模，差异有统计学意义(P<0.05)，其中，急救应激性事件各维度、情感耗竭、去人格化、消极应对方式以及创伤性应激障碍各维度得分均高于国内常模(P<0.05)。国内常模数据来源于周边地区随机调查结合全国调查数据，见表1。

表1 院前急救科护理人员与国内常模各维度得分情况比较（分）

2.2 院前急救科护理人员创伤后应激反应单因素分析

单因素分析结果显示：年龄、每周工作时间、正念水平、工作满意度、MBI评分、家庭支持度、PSSS评分、应对方式、急救应激性事件等均为院前急救科护理人员创伤应激反应相关影响因素(P<0.05)，见表2。

表2 急救科护理人员创伤应激反应单因素分析

2.3 院前急救科护理人员创伤应激反应多元线性回归分析

将急救科护理人员创伤应激障碍评分作为因变量，将单因素分析（P<0.05）得出的相关因素作为自变量进行多重线性回归分析，结果显示：救治场所暴力应激、应对方式及家庭内支持均为院前急救科护理人员创伤后应激反应的独立影响因素(P<0.05)，见表 3。

表3 院前急救科护理人员创伤应激反应多元线性回归分析

续表

3 讨论

本研究数据表明，院前急救科护理人员发生创伤后应激反应障碍比一般人群高，此结果与既往文献相一致[9-10]。分析原因可能是急救科护理人员工作环境更为恶劣，工作负荷强度大，医患关系复杂，历史文化差异使得院前急救护理人员自我保护意识不足，社会支持欠缺，导致院前急救护理人员更易发生创伤后应激反应[11]。应加强急救科护理人员出诊时安全意识防范教育，规范管理，不断改进工作模式，严格规范操作，减少医患纠纷隐患，加强护患沟通频次，积极营造良好护患关系；加强医护人员的心理疏导和压力释放管理，合理利用人力资源，避免超强度的高负荷工作；开展优质护理评选活动，完善绩效考核制度，采取激励机制，提高护理人员职业认同感和价值感[12]，降低创伤后应激障碍反应。

影响院前急救科护理人员创伤后应激反应因素：①救治场所暴力应激。创伤性事件是最为直接的创伤后应激反应的刺激源，不仅对躯体损伤带来物理反应，也会给精神层面产生不良影响，在自制力不强的个体中产生级联放大反应，使得其陷入恶性循环，影响工作和生活[13]。本研究结果显示，救治场所暴力应激是影响院前急救科护理人员创伤后应激反应的独立影响因素，其水平越高，院前急救科护理人员越容易产生创伤后应激反应，此结果与既往文献研究结果相符[14]。救治场所的暴力应激属于工作外的附加应激源，包括患者或家属的投诉、责骂、殴打等，存在一定程度的累积效应，除了直接对身体损伤造成物理反应外，还会进一步产生精神层面的不良反应，产生级联放大的连锁恶性反应，导致失眠、烦躁、恐惧及各种不适。有研究表明，院前急救科护理人员工作中常受混合暴力侵害，使得其在身体受创的同时，出现严重精神失衡[15]。针对遭遇暴力应激事件的护理人员，可采取短程表达书写法帮助其进行心理疏导和调适不良情绪。如第一步，写下遭受工作场所暴力后的内心感受及情绪；第二步，书写过程中要尽情宣泄情绪；第三步，写下面对应激事件时的处理方法；书写过程要保持独立的思考和感受，每次书写时间不少于30 min。同时可定期组织抗压训练，增强心理弹性水平和自我调适能力，降低创伤后应激反应的发生。②应对方式。应对方式是指个体为适应能力资源范围内外环境需求，而作出的不断改变行为和认知的努力 ，积极应对方式可有效缓解紧张情绪，直面压力接受现实，积极寻求帮助和解决问题，消极应对则具有相反作用[16]。本研究发现积极应对方式和消极应对方式均为影响院前急救科护理人员创伤后应激反应的独立影响因素(P<0.05)，积极的应对方式有利于增强院前急救科护理人员心理自我调适能力，降低创伤后应激反应；消极应对方式可能会加重院前急救科护理人员的心理应激反应[17]。积极心理反应能够适度的唤醒皮层及情绪，有利于机体对传入信息的正确认知和评价；消极应对心理则会过度唤醒焦虑、紧张等情绪，妨碍个体正确评价现实情境，当应激超过一定阙值后，就会发生应激相关障碍，采用混合型或不成熟型应对方式的护理人员，心理健康状况普遍较差，采取积极应对方式的护理人员，心理韧性显著增强，可采取系统脱敏、角色扮演等手段，充分体会内心感染，共同探讨调整和掌握积极应对方式和心理防御机制[18]；采取团体干预方式，将遭受过创伤后应激反应的急诊护理人员进行分组，进行为期3个月的培训交流，鼓励参训人员采用联想、回忆及言语描述等方式进行梳理创伤经历，动员团队资源进行相互支持，减轻应激反应。③家庭内支持。创伤后应激反应与家庭内支持呈显著负相关，家庭内支持水平越高，心理健康水平越高[19]。婚姻是社会支持的主要来源，是反映个体社会支持结构是否完整有效的重要指征，尤其是未婚人士心理健康更易受到外界影响[20]。本研究结果显示，家庭内支持是影响院前急救科护理人员创伤后应激反应的独立影响因素，表明家庭内支持水平越低，越容易发生创伤后应激反应，良好的家庭支持对院前急救科护理人员的心理健康起到保护作用，使其心理压力得到释放和排解，避免创伤后应激反应的发生。对院前急救科护理人员工作负荷大、压力大及不规律生活等因素，制定针对性改善措施，合理安排轮班轮岗，定期采用家访和电话访谈形式与家庭内支持评分较低的护理人员家属进行沟通，通过聊天娱乐活动、家访交流、晋升机会及增加培训等改善工作待遇，以减少院前急救护理人员应激压力。

总之，创伤性事件、应对方式对及社会支持均为影响急救科护理人员创伤后应激发生的主要因素。应结合实际情况采取针对性措施，如认知行为干预法、完善排班制度、组织抗压训练、家庭访谈及森田疗法等，降低其创伤后应激反应，提高护理服务质量和工作效率。