甲状腺乳头状癌侧颈区淋巴结转移的相关独立危险因素

叶 磊，朱亚娟，丁作鹏，汪 林，李 喆，胡春梅，罗媛媛，马小鹏，黄亮亮，刘卫勇

中国科学技术大学附属第一医院（安徽省立医院）1超声科，2检验科，3甲乳外科，4病理科，安徽 合肥 230036

甲状腺乳头状癌（PTC）恶性程度低，较其他恶性肿瘤预后较好，但也可发生颈部淋巴结转移，淋巴结转移与肿瘤的复发及预后密切相关［1］。PTC手术淋巴结清扫范围标准在国内外尚存在争议［2-3］，精准淋巴结区域清扫近来被广泛提倡，超声作为PTC术前的首选检查方法，对精准清扫起着至关重要的作用。尽管多数研究显示PTC的超声表现与颈部淋巴结，尤其是中央区淋巴结转移密切相关［4-6］，但PTC的超声特征预测颈部淋巴结转移尚有分歧，更少有对比分析中央区与侧颈区淋巴结转移的危险因素。因此，本研究旨在分析颈部不同区域淋巴结转移的PTC超声图像特征。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年3月～2017年10月在中国科技大学附属第一医院南区行甲状腺手术，且在术前均进行超声检查的247例患者，均接受淋巴结根治术，病理结果为PTC。纳入标准：术后病理证实为PTC；淋巴结经病理证实有无转移；超声及病理资料完整。排除标准：未行手术者、超声和病理资料不全者。247例患者中，男67例，女180例。年龄12～76岁（44.15±11.61岁）。按转移区域将患者分为未转移组（NLNM，n=152）、单纯中央区转移组（CLNM组，n=47）、侧颈区转移组（LLNM组，n=48）。LLNM组中伴中央区转移的31例，不伴中央区转移的17例。本研究经本院伦理委员会审核通过，所有患者均签署知情同意书。

1.2 方法

使用iU22彩超机（飞利浦），L12-5 MHz线阵探头，和迈瑞昆仑7彩超机，L14-3 MHz的线阵探头。患者取仰卧位，平卧头后仰，充分暴露颈部，多切面扫查甲状腺及颈部淋巴结，记录病灶信息，包括甲状腺腺体回声、病灶位置、最大径、边缘、形态、钙化、内部回声、病灶个数、病灶与甲状腺包膜接触范围等。微钙化：为点状强回声，大小<1 mm，有或没有声影。包膜接触是指病灶与甲状腺包膜接触范围占整个病灶周长的百分比（图1）。病灶回声：比颈前肌低为极低回声，甲状腺腺体与颈前肌之间定义为低回声，与腺体相近为中等回声。根据淋巴结转移分组：（1）无淋巴结转移组（NLNM）；（2）淋巴结转移组：仅有中央区淋巴结转移组（CLNM）、侧颈区淋巴结转移组（LLNM），CLNM是指有且仅有VI区（中央区）转移，LLNM是指II至V区淋巴结发生转移，可伴或不伴VI区转移（即侧颈区淋巴结）。PTC伴双侧颈部淋巴结转移超声声像图（图2）。

图1 PTC病灶包膜接触范围分类模式图Fig.1 Classification model of PTC lesion capsule contact area.

图2 PTC伴双侧颈部淋巴结转移超声声像图Fig.2 Ultrasonography of PTC with bilateral cervical lymph node metastasis.

1.3 统计学分析

采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差表示，组间比较行t检验，多组间比较采用方差分析；计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验，年龄的两两比较行LSD法。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况、超声特征与淋巴结转移关系

3组间性别、病灶位置、病灶数目以及是否合并桥本甲状腺炎与颈部淋巴结转移差异无统计学意义（P>0.05，表1），年龄、病灶最大径、纵横比、包膜接触范围与颈部淋巴结转移有统计学意义（P<0.001）。

表1 病灶特征与淋巴结转移区域分析Tab.1 Analysis of the relationship between the characteristics of the lesion and lymph node metastasis［n(%)］

2.2 多元Logistic回归分析淋巴结转移的独立预测因素

年龄和病灶最大径是CLNM组的独立预测因素（β=-1.596、0.977，OR=0.023、2.657，P<0.05）；年龄、病灶最大径、包膜接触范围是LLNM组的独立预测因素（β=-1.285、1.803、0.737，OR=0.277、6.069、2.090，P<0.01）。包膜接触范围的95%CI（1.326，3.294）。纵横比与颈部淋巴结转移无统计学意义（P=0.766、0.989，表2）。

表2 甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的多元logistic回归分析Tab.2 Multiple logistic regression analysis of cervical lymph node metastasis in papillary thyroid carcinoma(n=247)

3 讨论

甲状腺乳头状癌是一种低度恶性的恶性肿瘤，预后较好，10年生存率达90%以上［2］，但仍然有30%～80%发生颈部淋巴结转移［7-8］。有研究认为，伴有颈部淋巴结转移的PTC患者，其5年生存率明显下降，侧颈区淋巴结转移是PTC患者术后局部复发和影响生存率的重要因素［9］，但约50%的PTC患者侧颈区淋巴结转移在术前不能被明确诊断［10］。本研究主要基于超声图像，对颈部淋巴结转移的预测因素进行分析，给临床决策提供更多有力依据。

关于年龄与淋巴结转移相关性，国内外多数学者认为：年龄与中央区淋巴结转移相关，通常在<45岁的人群中常见［11-13］。年龄越小，更可能复发，预后也越差［13-14］。本研究结果显示，年龄<45岁是颈部淋巴结转移的独立危险因素，与该结论一致。低龄更易淋巴结转移，CLNM组（72.34%)、LLNM 组（64.58%)，明显多于NLNM 组(36.84%)。

恶性肿瘤体积越大，其侵袭性越强，更易发生颈部转移,肿瘤大小被认为是颈部淋巴结转移的重要预测因素,与转移显著相关［15］。研究显示，伴侧颈区淋巴结转移的患者，大多数病灶最大径>10 mm［16］，与本研究结论一致；有研究显示，病灶最大径>7 mm与颈部淋巴结转移显著相关，是中央区淋巴结转移的独立危险因素［17］。本研究显示，病灶最大径>10 mm是颈部淋巴结转移的独立危险因素，预测侧颈区转移（P=0.001），因此认为>10 mm预测侧颈区淋巴结转移更合适。甲状腺包膜接触范围与淋巴结转移也密切相关，国内外多项研究显示，术后病理和超声表现均证实，甲状腺包膜接触范围越大，发生与颈部淋巴结转移具有显著相关性［18-23］。本研究结果显示与上述结论一致，随着接触范围增大，发生包膜外侵袭的几率显著增加。此外，本研究显示包膜接触范围是LLNM的独立危险因素，而非CLNM的独立因素。随接触范围增大，侧颈区转移可能性越大［OR=2.090，95%CI(0.809，1.772)］。本研究病例中出现了17例“跳跃性转移”（17/247），有研究显示，颈部淋巴结跳跃性转移可能与包膜接触相关［24］，本研究的17例患者超声特征大部分亦有包膜接触的表现（14/17）。本研究单因素显示纵横比>1与颈部淋巴结转移具有显著相关性，这与部分研究结论一致［15,17］。但多因素分析结果显示其不是颈部淋巴结转移的独立预测因素，可能是由于纵横比在预测淋巴结转移方面受到多种因素影响。

本研究的局限性：首先，该研究是一项回顾性研究，需要进一步的前瞻性研究且扩大样本量来验证研究结果；第二，本研究的信号强度相关参数显示出个体间的差异，并且受到一定条件的影响；第三，本研究只包括PTC患者，不包括髓样癌或未分化癌等患者。因此，本研究并不代表甲状腺癌的所有病理亚型。

综上所述，年龄<45岁、病灶最大径>10 mm以及包膜接触是侧颈区淋巴结转移的独立预测因素，随着接触范围的增加，侧颈区淋巴结转移率明显增加。超声作为术前PTC检查的首选方法，对预测颈部淋巴结转移有重要意义，能够为临床制订PTC精准的手术方案提供参考依据。