鼻腔鼻窦NK/T细胞淋巴瘤与弥漫大B细胞淋巴瘤的临床表现及影像学特征比较

黄丹丹，杨全新，张 博，黄 玮，ASHUTOSH Jung Rayamajhi，张秋娟

西安交通大学第二附属医院医学影像科，陕西 西安 710004

在鼻腔鼻窦恶性肿瘤中，非霍奇金淋巴瘤（NHL）继鳞状细胞癌之后位居第2位，约占14%［1］，其中以NK/T 细胞淋巴瘤（NKTCL）与弥漫大B 细胞淋巴瘤（DLBCL）两种亚型多见［2］。鼻腔鼻窦NKTCL 与DLBCL在临床治疗方面有明显的不同，研究表明早期NKTCL患者采用放化疗结合的方式、晚期患者以化疗为主（含左旋门冬酰胺酶的方案）有好的疗效，而DLBCL 患者则以化疗为主，采用利妥昔单抗联合CHOP方案有好的疗效［3-4］；另外，二者的预后也不同，NKTCL较DLBCL进展迅速，预后较差［2］。术前的准确诊断对治疗方案的选择和预后判断有很大意义。活检是NHL分型诊断的金标准，然而当活检取材位于坏死区域时往往会被误诊为炎性病灶［5］，需要多次活检才能证实，不利于肿瘤的及时诊治。影像学检查能全面观察病灶的发生位置、形态、累及范围等，是最便捷、无创的诊断方法，既往鼻腔鼻窦NKTCL与DLBCL的影像学研究主要分析鼻腔鼻窦NKTCL单一病理类型的影像诊断及鉴别诊断或将NKTCL与DLBCL二者混为一组来进行研究［6-10］，尚缺乏比较这两种病理类型影像特征的研究。本研究回顾性分析经病理证实的鼻腔鼻窦NKTCL与DLBCL患者的临床及常规影像学资料，比较二者的临床及影像学特点，以期为这两种亚型NHL的准确诊断提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年5月～2020年12月就诊于我院的鼻腔鼻窦NHL患者的相关资料。纳入标准：临床和病理资料完整；影像系统中能查到相关CT平扫、MRI平扫及增强图像；初治患者。排除标准：图像质量不佳，不能进行影像学分析。本研究共纳入24例患者，其中NKTCL 15例，DLBCL 9例。NKTCL患者中男10例，女5例，20～61岁；临床表现鼻塞14例、流涕3例、眼部症状（眼睑肿胀、眼溢泪、眼部不适）3例、头闷头痛3例。DLBCL患者中男8例，女1例，42～87岁；临床表现眼部症状（眼部不适、眼球运动障碍、眼球突出、溢泪）5例、面部包块3例、鼻塞3例、头闷头痛2例、面部麻木1例。本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 检查方法

24例患者中17例行CT平扫，所有患者均行MRI平扫及增强检查。CT 平扫使用SIEMENS SOMATOM Definition Flash双源或GE LightSpeed 64排CT机进行，层厚1.25 mm，层间距1.25 mm。MR扫描使用GE SignaHDxt 3.0 T磁共振扫描仪，扫描序列包括轴位常规T1WI、轴位T2WI脂肪抑制序列、冠状位或矢状位T2WI脂肪抑制序列；增强扫描经肘静脉推注对比剂马根维显，剂量0.2 mmol/kg，扫描序列包括T1WI轴位及冠状位扫描，层厚5.00 mm、层间距6.00 mm。

1.3 图像分析

所有病例的CT或MRI图像由2名主治或主治以上的影像科医生独立进行分析，主要包括病变原发位置、形态、体积、信号、强化程度、邻近组织改变情况。本研究中病变的原发位置依病灶主体位置决定，分为鼻腔、鼻窦、鼻腔和鼻窦。病变的形态分为肿块型和弥漫浸润型两种，前者病灶范围局限，肿瘤边界相对较清；后者病灶无明显边界或呈铸型、形态不规则。病灶体积测量于MRI 轴位T2WI图像上进行，在PACS系统上从肿瘤出现的层面开始逐层勾画病灶轮廓至其消失，记录每个层面勾画出的肿瘤面积并将其相加，再与层厚相乘，得到病灶体积［11］，测量值取两次测量的平均值。病变信号判定以同层面正常肌肉信号为参照，分为低信号、等信号及高信号。病变强化程度以同层面正常肌肉及鼻窦鼻腔黏膜强化为参照，分为轻度强化（与肌肉信号类似）、中度强化（高于肌肉信号）、明显强化（与黏膜信号类似）［12］。

1.4 统计学分析

应用SPSS21.0软件对数据进行统计学分析。计量资料用均数±标准差表示，采用独立样本t检验（符合正态分布）或Mann-WhitneyU检验（不符合正态分布）比较NKTCL和DLBCL两组患者年龄、病灶大小；采用Fisher确切概率法比较两组患者的性别、病变位置、病变形态、T1WI 及T2WI 信号、强化程度、强化均匀与否。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点

NKTCL 和DLBCL 患者年龄差异有统计学意义（P=0.001）。两组患者均以男性多见，性别构成比差异无统计学意义（P=0.351，表1）。NKTCL患者临床症状以鼻塞多见（93.3%）；DLBCL患者临床症状以眼部症状（眼部不适、眼球运动障碍、眼球突出、溢泪）多见（55.5%）。

表1 NKTCL与DLBCL两组患者的临床资料统计结果Tab.1 The demographic features of NKTCL and DLBCL groups

2.2 影像学特点

NKTCL位于鼻腔14例（14/15，93.3%），鼻窦1例（1/15，6.7%）；DLBCL位于鼻窦6例（6/9，66.7%），另3例同时累及鼻腔和鼻窦（3/9，33.3%）；二组病变发生位置的差异有统计学意义（P<0.001，表2）。

NKTCL 有12 例表现为弥漫浸润型生长（12/15，80.0%，图1），3例表现为肿块型生长（3/15，20%，图2）；DLBCL有4例表现为弥漫浸润型生长（4/9，44.4%，图3），5例表现为肿块型（5/9，55.6%，图4）；二组病变形态的差异无统计学意义（P=0.099，表2）。DLBCL病灶体积较NKTCL大（P=0.019，表2）。

图1 右侧鼻腔NK/T细胞淋巴瘤Fig.1 NKTCL of the right nasal cavity.

图2 左侧鼻腔NK/T细胞淋巴瘤Fig.2 NKTCL of the left nasal cavity.

图3 右侧鼻腔及右侧上颌窦弥漫大B细胞淋巴瘤Fig.3 DLBCL of the right nasal cavity and the right maxillary sinus.

图4 右侧上颌窦弥漫大B细胞淋巴瘤Fig.4 DLBCL of the right maxillary sinus.

表2 NKTCL与DLBCL两组患者的影像学特征比较Tab.2 Comparison of imaging features of NKTCL and DLBCL groups

NKTCL于T1WI表现为等信号（10/15，66.7%）或稍高信号（5/15，33.3%），于T2WI表现为等信号（5/15，33.3%）或稍高信号（10/15，66.7%）；增强后10例中度强化（10/15，66.7%），3例明显强化（3/15，20.0%），2例轻度强化（2/15，13.3%），病灶强化多不均匀（11/15，73.3%）。DLBCL于T1WI表现为等信号（7/9，77.8%）或稍高信号（2/9，22.2%），于T2WI表现为稍高信号（9/9，100%）；增强后4例中度强化（4/9，44.4%），3例轻度强化（3/9，33.3%），2例明显强化（2/9，22.2%），病灶多均匀强化（8/9，88.9%）。NKTCL 与DLBCL 病变T1WI、T2WI信号的差异无统计学意义（P=0.669、0.118），强化程度差异无统计学意义（P=0.617），二组病变强化均匀性差异有统计学意义（P=0.009，表2）。

NKTCL合并鼻外邻近组织结构受累10例（10/15，66.7%），多累及鼻背、眼眶、眶周、颌面部软组织、鼻咽等一处或多处，其中以鼻背受累多见（7/10，70%）；DLBCL合并鼻外邻近组织结构受累8例（8/9，88.9%），多累及眼眶、额部皮下、颌面部软组织等一处或多处，以累及眼眶多见（5/8，62.5%）。

NKTCL患者有11例行CT检查，其中10例伴邻近骨质的破坏，以累及鼻甲、鼻中隔及鼻窦窦壁为主，主要表现为骨质毛糙或虚线样轻微骨质破坏，其中有3例局部可见骨质缺损；DLBCL患者有6例行CT检查，均伴邻近骨质的破坏，主要累及鼻窦窦壁和鼻甲，常表现为虫蚀样、溶骨样骨质破坏，其中有5例局部伴骨质缺损。

3 讨论

发生于鼻腔鼻窦的NHL以NKTCL和DLBCL常见，DLBCL患者以中老年人多见，NKTCL发病年龄较年轻，二者均以男性多见［2,13］。本研究中，DLBCL的发病年龄高于NKTCL，DLBCL 年龄为65.1±16.3 岁，NKTCL 年龄为42.3±13.1 岁，二者均好发于男性。NKTCL与DLBCL患者的临床症状不同，前者以鼻部症状多见，主要表现为鼻塞，而后者的临床症状以眼部症状为主，表现为眼部不适、眼球运动障碍、眼球突出、溢泪等；二者临床症状的差异可能与它们的好发部位不同有关，因为本研究结果显示，NKTCL 多见于鼻腔，而DLBCL好发于鼻窦，鼻窦病灶离眼眶近，则容易累及眼眶。

本研究通过比较NKTCL与DLBCL的常规CT及MRI影像表现来对二者进行鉴别，结果发现二者在病变形态、T1WI、T2WI、强化程度方面未见明显差异，而在病灶位置、体积、强化均匀性、对邻近组织结构的累及方面存在显著不同。NKTCL多见于鼻腔，DLBCL多发生于鼻窦，前者以弥漫浸润生长多见，形态不规则，呈铸型包绕鼻甲和鼻中隔，后者多呈肿块型生长，对邻近组织有压迫推移表现，周围骨质常有轻度移位［6,9,14］，本研究中NKTCL 的病变形态也多为弥漫浸润型（12/15），DLBCL多为肿块型（5/9），但差异无统计学意义，分析原因可能与本组病例数较少有关。NKTCL与DLBCL在T1WI及T2WI上信号类似，均呈T1WI等信号或稍高信号、T2WI等信号或稍高信号；NKTCL与DLBCL二者病灶以中度强化多见。本研究结果显示，DLBCL病灶体积明显大于NKTCL，笔者认为这可能是由于NKTCL好发于鼻腔，因而疾病早期患者容易出现症状继而发现病变较早，而DLBCL好发于鼻窦，往往在病灶较大累及邻近组织结构时才可能发现病灶；NKTCL与DLBCL的强化均匀性存在显著差异，NKTCL增强后多不均匀强化，而DLBCL多均匀强化，原因可能是两者存在不同的病理基础，前者肿瘤细胞多数会环绕血管生长，明显浸润破坏血管进而引起组织凝固性坏死和溃疡，后者肿瘤细胞生长过程中多包绕压迫血管而不是浸润血管［15-16］。

本组病例显示，鼻腔鼻窦NKTCL与DLBCL均易累及鼻外邻近组织结构，但常侵及的部位不同，前者容易累及鼻背部软组织，常表现为鼻背部软组织增厚，皮下脂肪间隙消失；后者则以累及眼眶多见，常表现为眼睑增厚、眼外肌增粗、眶内软组织肿块等。另外，NKTCL与DLBCL均易累及邻近骨质结构，多为鼻甲、鼻中隔、鼻窦窦壁受累，NKTCL病灶周围骨质破坏常轻微，表现为骨质毛糙或虚线状骨质破坏；而DLBCL周围骨质破坏较明显，局部常伴骨质缺损，两者的差异与以往文献报道类似［6-7］，分析其原因可能是由于NKTCL常在鼻腔内弥漫浸润生长，包绕鼻甲及鼻中隔，不形成明显的占位效应，而DLBCL常呈肿块型生长，当病灶体积较大，存在占位效应时容易突破邻近骨质结构而向鼻外侵犯。

综上所述，原发于鼻腔鼻窦的NKTCL与DLBCL有各自的临床及影像学特点，有助于二者的鉴别。当患者出现鼻塞为主的症状，影像学上病灶位于鼻腔、体积较小、强化不均匀、周围骨质毛糙呈轻微骨质破坏，应考虑为NKTCL；若患者出现突眼、溢泪等症状，影像学上病灶位于鼻窦、体积大、强化均匀、周围骨质虫蚀样或溶骨样破坏，应怀疑为DLBCL。