经皮穴位电刺激对输尿管镜下气压弹道碎石术术后镇痛效果、神经递质及并发症的影响

叶 坤,赵 毅，陈以楠，马新建

(江苏省宿迁市中医院 泌尿外科,江苏 宿迁 223800)

泌尿系结石为泌尿系统常见病，可在肾、膀胱、输尿管、尿道等部位发生，其中以肾与输尿管最为常见，泌尿系结石以肾绞痛及血尿为典型表现，在肾绞痛发作前患者无明显的不适[1～2]。近年来，随着输尿管镜技术的发展，输尿管镜下气压弹道碎石术已成为输尿管结石的主要治疗方法，该术式具有操作简便、损伤小、并发症发生率低等优势[3]。因输尿管镜下气压弹道碎石术为微创手术，术后镇痛的重要性常被忽略，但临床实践中发现大部分患者伴有明显的术后疼痛，现代医学主要给予阿片类药物治疗，虽然非甾体抗炎药镇痛效果确切，但不良反应发生率较高[4]。经皮穴位电刺激是一种根据中医经络腧穴理论，采用经皮电刺激的方法以治疗，目前该疗法已被用于多种术式术后镇痛[5～6]，但关于该疗法用于输尿管镜下气压弹道碎石术镇痛的报道不多。本研究旨在通过分析该疗法的镇痛效果、对神经递质及并发症的影响，以期为该疗法的临床应用提供参考依据。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择2017年3月～2020年3月在我院行输尿管镜下气压弹道碎石术的患者86例，采用随机数字表法将患者分为两组，各43例。对照组中，男28例，女15例；年龄43岁～71岁，平均(52.18±7.91)岁；BMI指数19.03 kg/m2～27.15kg/m2，平均(23.18±4.50)kg/m2；ASA分级Ⅰ级33例，Ⅱ级10例；结石部位：单侧25例，双侧18例。观察组中，男30例，女13例；年龄41岁～73岁，平均(51.74±7.88)岁；BMI指数18.92 kg/m2～27.41 kg/m2，平均(23.05±4.62)kg/m2；ASA分级Ⅰ级31例，Ⅱ级12例；结石部位：单侧23例，双侧20例。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入标准

①术前经彩色多普勒超声、CT等影像学检查确诊为输尿管结石，择期行输尿管镜下气压弹道碎石术者；②神志清醒，智力正常，可配合进行相关治疗；③美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；④术前无长期服用镇痛药物及药物滥用史；⑤患者已获知情同意。

1.3 排除标准

①心、肝、肾等重要脏器功能异常者；②对本研究使用药物过敏者；③妊娠期及哺乳期妇女；④痛觉敏感性异常者。

2 治疗方法

2.1 对照组

给予常规药物镇痛，术后予注射用氯诺昔康(哈尔滨三联药业股份有限公司，国药准字H20057160，规格:8 mg)8 mg，加0.9 %氯化钠100 mL稀释后静脉滴注，每日2次，对于VAS评分≥3分者加以注射用氯诺昔康8 mg。

2.2 观察组

采用经皮穴位电刺激的方法进行镇痛，选择对侧肾俞穴、三阴交穴及合谷穴进行经皮穴位电刺激治疗，以75 %乙醇对上述穴位表面皮肤进行消毒后贴上电极片，采用LH-202型韩氏穴位神经刺激仪进行治疗，参数设置如下：低频2 Hz，高频100 Hz，选择患者可耐受的适宜强度，每次30 min，在术后4 h、8 h及12 h，术后次日7:00、12:00及20:00进行治疗，当患者VAS评分≥3分时给予注射用氯诺昔康8 mg。

3 疗效分析

3.1 观察指标

①镇痛效果：在患者术后返回病房即刻(T0)及术后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)，采用视觉模拟评分(VAS)对患者疼痛程度进行测评，该评分0分～10分，得分越高疼痛越明显。②记录两组患者48 h内盐酸曲马多补充量。③神经递质：患者术后返回病房即刻及术后12 h抽取外周静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法对人血浆神经肽Y、5羟色胺及P物质水平进行检测。④记录两组患者治疗期间不良反应发生情况。

3.2 统计学方法

3.3 治疗结果

3.3.1 两组患者镇痛效果比较

两组在T0及T1时刻VAS得分差异无统计学意义(P>0.05)，在T2、T3时刻观察组VAS得分均低于对照组，且两组各时间点组内比较差异均具统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者镇痛效果比较

3.3.2 两组患者48 h内注射用氯诺昔康补充量比较

观察组48 h内补充氯诺昔康平均(9.73±2.51)mg，对照组共补充(14.15±4.17)mg，两组差异有统计学意义(t=-5.955，P=0.000)。

3.3.3 两组患者神经递质水平比较

两组患者T2时刻5-羟色胺、人血浆神经肽Y及P物质水平均较T0时刻明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者神经递质水平比较

3.3.4 两组患者不良反应发生情况比较

对照组共出现8例(占18.60 %)不良反应，便秘3例，恶心呕吐2例，皮肤瘙痒1例，嗜睡1例，尿潴留1例;观察组共出现2例(占4.65 %)，皮肤瘙痒1例，嗜睡1例。两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

4 讨 论

疼痛是输尿管镜下气压弹道碎石术常见的术后并发症，其发生可能与输尿管内相关操作及结石本身对机体的局部炎症刺激有关[7]。严重的术后疼痛可对患者身心造成刺激而导致神经、内分泌、免疫等多个系统共同参与的防护性非特异性反应，此反应称为应激反应[8～9]。适度的应激反应有利于应对伤害刺激，但过强的应激反应可引起交感神经、副交感神经兴奋性增强而释放出儿茶酚胺、肾上腺素等多种应激激素而不利于患者术后康复[10]。非甾体抗炎药虽可迅速缓解疼痛，但该药物不良反应发生率较高，可能影响患者术后恢复质量，并延长术后康复时间。

中医学认为，疼痛主要是因“不通则痛”或“不荣则痛”所致，术后疼痛主要与患者焦虑、紧张的不良情绪所致气滞血瘀加上手术创伤所致气血不足而引起，因此对于此类疼痛的治疗应以行气导滞、健脾益血为主[11]。基于上述认识，本研究选择肾俞穴、三阴交、合谷穴进行穴位电刺激，肾俞为肾气输注之处，为治疗肾病的要穴，既可滋补肾阴，又可温补肾阳，常用于各种原因所致腰痛的治疗；三阴交位于胫骨内侧缘后方，足内踝尖上3寸，为脾经、肾经及肝经交汇处，具有健脾益血、调肝补肾、安神的作用，临床上常用于治疗腹胀、腹痛、泄泻；合谷穴则为大肠经的原穴，古今医家均认为该穴位具有广泛的止痛作用，为针刺镇痛之要穴。上述穴位配伍进行经皮电刺激治疗，可起到健脾益血、行气止痛的作用，使患者疼痛得到迅速地缓解。

5-羟色胺为目前研究最广泛的神经递质之一，在情绪、精力、记忆力等调节中均具有重要的作用，研究显示阻断5-羟色胺的释放或抑制其活性可产生镇痛效果[12]。P物质则为体内痛觉传递的主要神经递质之一，当机体受外周伤害性刺激时可释放出大量的P物质并将刺激传递至脊髓背角而引起痛觉[13]。人血浆神经肽Y主要存在于交感神经末梢，当机体受手术等刺激时可大量释放入血而引起血管长时间的强烈收缩。上述指标均与疼痛有密切的关系，因而选为指标[14]。本研究中，两组患者T2时刻5-羟色胺、人血浆神经肽Y及P物质水平均较T0时刻明显下降，但观察组下降幅度更大(P<0.05)，提示经皮穴位电刺激对输尿管下气压弹道碎石术镇痛作用可能与降低神经递质水平有关。目前，关于经皮穴位电刺激镇痛的作用机制可能与该疗法可诱导中枢神经递质及内源性阿片类物质的释放而提高机体痛阈值，同时还可对机体内环境进行调整，将电刺激等物理信息转化为生物信息使局部循环血量增加，改善局部血流促进机体释放出镇痛物质，加速疼痛神经递质的转运有关[15]。另外研究证实刺激肾俞穴可疏通膀胱经经气，松弛输尿管平滑肌，并减轻输尿管结石黏膜处的水肿，还可降低肾盂的压力而达到增强镇痛的作用[16]。不良反应方面，因观察组使用针刺法这一外治疗法，不良反应发生率低，加上观察组补充使用的氯诺昔康药量较少，由该药物所引起的不良反应发生率较低。

综上所述，经皮穴位电刺激与氯诺昔康注射相比可有效提高气压弹道碎石术术后镇痛效果，降低神经递质水平且可降低并发症发生率。