局部微波消融联合髋臼球囊扩张骨水泥成形术治疗晚期髋臼转移瘤的临床疗效

刘斌 杨芳 林翔 袁振超

近年来，随着治疗手段的进步，大多数实体肿瘤患者总生存率明显提高。伴随着患者生存期的延长，骨转移瘤患者数量也增多。骨转移常见的原发病灶为肺癌、乳腺癌、前列腺癌、肾癌，上述原发病灶转移至骨骼可以引起顽固性疼痛。在常见的骨转移病变中，髋臼转移病灶的治疗具有挑战性，治疗的难点主要是因为髋臼特殊解剖结构，髋臼溶骨性破坏可以导致髋臼病理性骨折，并引起较为明显的疼痛，而恢复结构的稳定性有利于早期活动。目前采用多种非手术方式进行治疗，主要包括化疗、放疗、双磷酸盐药物治疗，但仍不足以控制晚期患者的疾病及疼痛症状。局部辅助放射治疗有助于控制髋臼周围软组织肿瘤进展，减缓或阻止病变进展，减少肿瘤引起的相关疼痛，但处于进展期的患者难以恢复髋臼的负重能力，可能导致病理性骨折，降低患者预期寿命和生活质量［1⁃2］。病理性骨折愈合时间往往远超患者的预期生存时间，辅助放疗治疗后骨性愈合的可能性较小［3⁃4］。基于上述原因，髋臼转移瘤的患者往往需要手术干预重建髋臼的稳定性。髋臼转移瘤的治疗与脊柱转移瘤的治疗有较多相似性，部分脊柱转移瘤患者可以通过椎体成形术或球囊后凸成形术得到有效的治疗，且通过上述治疗可以有效缓解肿瘤细胞转移带来的疼痛［5］。但是微波消融联合经皮球囊扩张骨水泥填充术治疗髋臼转移瘤却鲜有报道。本研究主要比较微波消融联合经皮球囊扩张骨水泥填充技术与传统球囊扩张骨水泥填充技术治疗晚期恶性髋臼转移瘤的疗效，以期为该病的临床治疗提供新的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年12月至2020年1月就诊于广西医科大学附属肿瘤医院的32例恶性晚期髋臼转移瘤患者的临床资料，所有患者均经病理确诊，病变主要累及髋臼周围且未合并周围软组织肿瘤形成。纳入标准：⑴相对局限的髋臼溶骨性病变未合并周围软组织肿块形成；⑵负重行走受限；⑶止痛药治疗疼痛缓解不明显；⑷预期生存期＜6个月；⑸不能耐受开放手术切除病灶；⑹放疗治疗无效。排除标准：⑴骨盆环受侵完整性丢失；⑵周边软组织肿瘤＞5 cm；⑶周围神经受侵犯；⑷髋臼病理性骨折合并移位；⑸病变合并股骨近端溶骨性病变。本研究经本院伦理委员会批准，患者或其家属知情同意。

1.2 分组及手术方法

患者行局部微波消融联合髋臼球囊扩张骨水泥成形术（观察组）或传统髋臼球囊扩张骨水泥成形手术治疗（对照组）。患者全身麻醉后，术前通过仰卧位或俯卧位进行穿刺定位，调整C臂以调整穿刺角度，定位病变髋臼上穹顶、前穹顶、后缘或下缘，经皮在髂前下棘或坐骨结节上方穿刺病变部位，穿刺获取术中病理组织。观察组患者经原穿刺路径放置微波消融针，将微波消融温度探针放置于消融病变周围，防止灼伤周围神经血管，温度实施控制低于50℃。治疗后采用球囊进一步扩张，术中实时透视观察骨水泥填充治疗。对照组患者获取病理组织后采用球囊进一步扩张，术中实时透视下行骨水泥局部填充。所有获随访患者术后均接受双磷酸盐、放疗、化疗治疗。

1.3 观察指标

两组患者术后均可随访，随访指标包括疼痛视觉模拟评分（VAS）、手术时间、术中出血量、术后卧床恢复时间等。同时观察术后并发症，包括切口感染、切口不愈合、术后病理性骨折、术后骨水泥渗漏、术后复发（病灶经活检证实复发）等，术后2～4周再次评估VAS评分。

VAS疼痛评分标准：将疼痛程度用0至10分表示，0分表示无痛，10分代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。其中0分：无疼痛；3分以下：有轻微的疼痛，患者能忍受；4～6分：患者疼痛并影响睡眠，能忍受；7～10分：患者有渐强烈的疼痛，疼痛剧烈或难忍。VAS评分无变化为稳定，减少为好转，增加为恶化。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，分类资料比较采用χ2检验，以双侧P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

最终32例患者符合标准纳入研究，其中男性22例，女性10例；肺癌18例，乳腺癌8例，前列腺癌3例，淋巴瘤3例。观察组男性12例，女性4例，平均年龄（48.37±8.28）岁，平均随访时间（12.62±2.87）个月。对照组男性 10例，女性6例，平均年龄（49.00±7.82）岁，平均随访时间（11.06±1.94）个月。两组患者的年龄、性别以及治疗后随访时间等比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 手术及疼痛缓解情况

观察组患者手术时间、术中出血量、术后卧床时间与对照组比较，差异均无统计学意义（P=0.042），但术后VAS评分低于对照组（P=0.042），见表1。

表1 手术及疼痛缓解情况比较Tab.1 Comparison of surgery and pain relief

2.3 术后并发症

观察组术后相关并发症中，切口感染、伤口愈合、术后复发各1例，未见术后骨水泥渗漏及术后病理性骨折。对照组切口感染2例、术后复发7例、术后骨水泥渗漏3例，未见伤口愈合和术后病理性骨折。观察组并发症总发生率明显低于对照组（18.8%vs75.0%，P＜0.001），术后复发率也低于对照组（6.3%vs43.7%，P=0.040）。但两组患者的术后切口感染、切口不愈合、术后病理性骨折、术后骨水泥渗漏等发生率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

3 讨论

髋臼转移瘤的治疗往往面临患者年龄大、合并多脏器转移、体质虚弱的实际情况，对于晚期患者来说，任何复杂的手术重建技术、历时长的手术显然不适合，侵入性较小的手术方式可能更适合。但如何在减少手术并发症的前提下有效解决这部分患者的病痛成为一道难题。在不中断患者常规治疗进程下，通过微创方式控制病灶进展和疼痛，一直是肿瘤外科医师追求的目标。1981年，HARRINGTON首先报道了56例使用骨水泥髋臼重建转移性髋臼病理性骨折病例，后续较多的临床工作者对上述重建方法进行了改良［6⁃8］。本研究采用的局部微波消融联合髋臼球囊扩张骨水泥成形术也是治疗晚期实体瘤髋臼转移瘤患者的一种改良治疗手段，在治疗晚期实体瘤患者髋臼转移中取得较好的疗效。

随着微创脊柱外科技术的发展，经皮微波消融联合球囊扩张骨水泥成形术手术适应证不断扩大［9⁃11］。相对局限的髋臼病变未合并周围软组织肿块形成，病变破坏可严重影响日常生活；而对于合并微小病理性骨折的患者，骨水泥成形术术后渗漏风险较高；溶骨性转移病变放疗治疗后疼痛缓解不明显。微波消融联合球囊扩张骨水泥成形术的应用，有效解决髋臼引发局部疼痛、行走受限并降低术后骨水泥渗漏风险。本研究也发现采用微波消融局部球囊扩张骨水泥成形术的患者术后疼痛VAS评分较单纯球囊扩张骨水泥填充手术患者的疼痛评分明显降低，这有利于后续进一步治疗的实施，进而有助于患者生存期的延长。

此外，也有研究证实局部热疗联合骨水泥注射可能对疼痛有明显缓解［12⁃14］。髋臼上方承重解剖结构属于不规则四方体，转移病灶往往呈灶状分布，单纯球囊扩张后利用骨水泥凝固过程中释放热量灭活肿瘤往往会导致局部病灶灭活不彻底，造成短期内局部复发。随着热疗辅助治疗实体瘤技术的应用发展，研究显示相对于软组织病变，骨组织本身有较高的阻抗和热传导率，局部行微波消融能提高骨转移瘤的控制率［15］。本研究在球囊扩张骨水泥填充基础上联合微波消融治疗，有效克服球囊扩张术后局部残留肿瘤率高的缺陷，将转移瘤病灶碳化，提高了局部病灶控制率，且减少扩张后囊腔内出血，利于后续骨水泥填充均匀分布，因此相对传统髋臼球囊扩张骨水泥成形手术，联合治疗患者的术后局部复发率明显降低，也减少了局部骨水泥渗漏风险。同时，本研究还发现联合微波消融技术并没有增加局部感染率，考虑主要是由于手术切口与传统球囊扩张相当，而术后大部分患者疼痛明显缓解，术后1 d即可借助辅助助行器行走或自行行走。对于预期寿命较短的患者，术后快速康复尤为重要。此外，除稳定髋臼关节外，术后患者还要接受规范的化疗和放疗，而局部微波消融联合球囊扩张骨水泥成形术可以明显减轻疼痛，使化疗、放疗治疗得到及时实施。

本研究短期随访结果显示局部微波消融联合髋臼球囊扩张骨水泥成形术是一种安全的微创手术，可以显著缓解髋臼转移瘤患者疼痛，提高局部控制率，避免开放性手术重建的风险。但本研究属于回顾性研究，样本量较少，且术后缺乏长期随访，未来随着手术例数逐渐增多，将继续改进和评估，为有适应证的髋臼转移瘤患者提供理想的手术替代方案。