非肿瘤类患者安宁疗护服务的双向转介标准与流程研究*

王晓琳 戚 颖 熊 斯 吴 颖 刘 兵 曹西友 王翠华

随着2012年～2014年安宁疗护服务作为上海市政府实事项目正式进入试点实施，上海市和全国各地的安宁疗护工作至今已经开展近10年[1]。在不断的探索、实践过程中，整个社会对于安宁疗护服务的接受与认可程度也越来越高。2018年底，上海市共有76家医疗机构开展安宁疗护服务，累计服务临终患者2.87万人次，获得了良好的社会效益。

当前，安宁疗护服务的主要场所为社区卫生服务中心的安宁疗护病房，而随着服务的逐步深入，在实践中发现，愈来愈多的临终患者及其家属除了对普通的疼痛管理、心理照护与哀伤辅导有接受服务的需求外，亦对难治性疼痛的联合姑息镇静、可逆性疾病或症状的治疗与缓解有一定的需求[2]，对其开展一定程度的安宁疗护治疗，不仅可以有效缓解患者的临床症状，对于舒缓情绪、延长无痛苦生存期亦有一定的帮助[3]。

受限于社区卫生服务中心的软硬件资源配置与业务开展许可范围，许多该类服务无法在社区安宁疗护病房开展。因此，自2017年起上海市普陀区以国家第一批安宁疗护试点区为契机，探索“1+11”区域安宁疗护服务体系，在区域医疗中心(本项目组所在单位利群医院)建立安宁疗护病区及相应团队，探讨有序的安宁疗护患者评估、分诊、双向转介、信息化平台管理等机制[1]。

本文承接本项目组《论非肿瘤患者安宁疗护准入标准》[4]研究，探讨完成准入评估患者在综合医院安宁疗护中心和社区安宁疗护病房之间进行双向转介的标准、流程建立的过程，作为安宁疗护服务体系有效的补充，与同行分享如下。

1 对象与方法

1.1 双向转介标准的构建方法

1.1.1 研究对象

2020年8月～2020年9月，邀请全国开展安宁疗护单位的资深专家和管理者，共计20人参与信函式专家咨询。专家的纳入标准如下：(1)安宁疗护中心专家是安宁疗护病房的负责人，且在相关领域的工作年限超过10年；(2)社区安宁疗护专家是安宁疗护病房的负责人，或者中心管理层，且在相关专业领域的工作年限超过10年；(3)知晓咨询目的后自愿参与本次研究者。

1.1.2 专家咨询方法

首先，针对5类非肿瘤类疾病主要终末期患者(终末期心脏病、终末期肝病、终末期肺病、终末期肾病、终末期神经系统疾病)的相关评估条目进行文献回顾与遴选，指标筛选方法为：使用中国知网、万方数据库和PubMed数据库，使用高级搜索功能，采用“终末期”且“对应疾病”的中英文名词，以主题词、篇名、关键词搜索，搜寻范围为2010年～2020年来描述、研究以上5类终末期非肿瘤类患者生存期预测指标的相关文献，根据文献中提供的统计回归模型(主要为线性回归模型、COX比例模型和Logistic回归模型)中对于生存期≤30天有意义的指标进行提取，按病种为单位梳理以上5类指标。

根据上述5类疾病的对应提取指标，构建专家咨询问卷。专家咨询问卷包括两个部分：(1)专家基本信息，包括姓名、年龄、单位、岗位、最高学历、专业技术职称、专业领域及其工作年限等。(2)综合医院安宁疗护中心与社区卫生服务中心安宁疗护病房之间非肿瘤类安宁疗护患者转介指标标准的专家评分表，包括5类主要非肿瘤类疾病(终末期心脏病、肺病、肝病、肾病和终末期神经系统疾病)评估条目，分别为13条、13条、8条、6条、2条。相应指标作为转介指标的适宜程度评判标准采用6级量表法设计，从0分～5分，评分越高，对应的适宜性越高，专家同时对双向转诊的适宜性进行评分。

1.1.3 数据采集方法

问卷咨询通过电子问卷(问卷星)以手机或电子邮件的方式进行发放和回收。咨询前提示咨询对象间互不交流，独立填写。

会议咨询通过电话及邮件邀请，于2020年9月在本课题组所在单位进行统一讨论，现场录音转录后，由分析员进行相关意见收集记录，修订相关标准后，再由课题组成员将最终版转介标准发给相关专家确认。

1.1.4 转介标准的筛选与构成办法

目前，常用的指标体系筛选方法包括主观评价法、频数分布法、离散趋势法、聚类分析法、因子分析法、主成分分析法、判别分析法、相关性系数法等。由于各种方法均有其优势与不足，因此，在实际应用过程中常综合应用多种方法进行分析评价。

为使本研究产出的相关转介指标更为可用，本研究综合界值分析法与主成分分析法，最后结合专家集中会议判断法对五类疾病42项评价指标进行分析。

1.1.5 统计学方法

数据分析采用SPSS 24.0和Excel 2016 软件进行，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.2 双向转介服务流程的构建方法

1.2.1 研究对象

于2020年9月期间，邀请本项目组辖区内开展安宁疗护单位的综合医院医生和社区安宁疗护病房负责人，共计12人、6家单位(包括1家综合医院和5家社区卫生服务中心)参与现场专家研讨。专家的纳入标准如下：(1)安宁疗护中心专家是安宁疗护病房的负责人，且在相关领域的工作年限超过10年；(2)社区安宁疗护专家是安宁疗护病房的负责人或者中心管理者，且在相关专业领域的工作年限超过10年；(3)知晓咨询目的后自愿参与本次研究者。

1.2.2 研究方法

采用集中式会议访谈进行会议讨论，访谈由本课题组安宁疗护项目组执行。主要采用集体半结构化访谈的方式，以上一步研究形成的“综合医院-社区安宁疗护服务双向转介指标”为基础，请普陀区各家具备安宁疗护服务条件的负责人就开展双向转介服务的流程与保障政策开展访谈。

访谈开始前，对访谈员进行访谈注意事项培训，并提前将访谈提纲发给各位访谈对象。访谈执行过程中，由两位访谈员共同参与，一位负责提问和记录，一位协助该访谈员在征得访谈对象同意后进行访谈录音。每家单位访谈持续15分钟～30分钟。

1.2.3 资料记录与整理方法

访谈结束后，项目组以访谈对象姓名为单位将访谈录音存档，并在访谈结束当天基于录音和访谈员现场记录的笔记转录为电子文档进行保存。访谈资料通过改写、编码等环节，使用Office软件形成对应流程图进行总结，并与受访对象进行电子邮件或微信沟通，再次确认无补充、遗漏。

2 结果

2.1 双向转介标准的构建结果

2.1.1 专家基本情况

在本次咨询中，共有20位专家参与，来自16家不同的工作单位，平均年龄为(44.65±9.06)岁，平均工作年限为(21.00±6.87)年；20人均从事安宁疗护工作，平均从事年限为6.85年，其余具体情况见表1。

表1 参与本次专家咨询的专家情况

2.1.2 界值分析法结果

界值分析主要使用指标均值与变异系数综合判断方法[5]。计算42个条目的均值、标准差、变异系数(变异系数是指数据的标准差与均值之比)。参考以往量表条目筛选标准，本研究的待剔除指标的界值判断标准为：该指标的均值<(所有指标均值-均值标准差)，计算得该界值为3.464；该指标变异系数>(所有指标变异系数均值+变异系数标准差)，计算得该界值为0.466。按以上条目，将条目5、9、10、22列为待剔除条目[6]，具体各指标均值及变异系数得分见表2。

2.1.3 主成分分析结果

分别对终末期心脏病指标(13个)、终末期肝病指标(13个)、终末期肺病指标(8个)、终末期肾病指标(6个)、终末期神经系统疾病指标(2个)进行各疾病对应条目的主成分分析。一般认为，因子载荷 <0.5 的条目表明其对于所属公因子解释程度较弱，可考虑将其剔除。将条目4、5、7、9、10、19、20、22、23、29、32、42列为待剔除条目，具体各指标主成分分析结果得分见表2。

运用以上2种方法对转介标准42个初选指标进行分析与再筛选。结合前期的研究工作、专家对指标的重要性评价以及实地调研中被调查者对各指标的实际反馈情况，优先保留统计分析结果良好、专家重要性评分高、实操性强、便于理解的指标，最终决定从待剔除指标中保留条目4、29，剔除其他指标。最终形成5类，32个指标构成的安宁中心-社区非肿瘤类安宁疗护患者转介指标标准，见表2。

表2 综合医院-社区安宁疗护服务双向转介指标筛选结果

(表2续表)

2.2 双向转介服务流程的构建结果

通过整理分析后，结合本研究已经完成的《论非肿瘤患者安宁疗护准入标准》[4](综合医院版、社区卫生服务中心版)得到的双向转介服务流程，见图1。

图1 综合医院-社区安宁疗护服务双向转介服务流程图

3 讨论

3.1 建立综合医院-社区双向转介标准的意义

本研究通过信函式咨询法和半引导式研讨会等办法，由综合医院初步构建“综合医院-社区安宁疗护服务双向转介标准”指标体系，涵盖5类非肿瘤类慢性非传染性疾病患者，将临床指征或检查/检测指标进一步量化，并在普陀区政府、卫健委的支持下，开始尝试投入使用，是综合医院安宁疗护病房融入区域安宁疗护服务体系的有效尝试[7]。

国外的安宁疗护服务并不存在“分级诊疗”的概念，相关的研究集中于构建不同类型机构的安宁疗护准入评估标准，其主要目的是为了将安宁疗护的服务和对应医疗保险支付相对接，根据适用人群，安宁疗护准入标准可分为两类：一类为普遍适用的准入标准，适用于任何临终患者，如利兹安宁疗护准入标准；另一类则为针对某种疾病的患者而制定的安宁疗护准入标准[3]。Klinger等[8]基于实体肿瘤患者的安宁疗护准入标准，提出了恶性血液病患者的安宁疗护准入标准：包括症状负担重或存在难治性症状、异基因干细胞移植住院、预后不佳、预期寿命在1年内等标准。有关转介标准的研究则具体集中于同一医疗机构内不同部门之间的流转，例如，Park等[9]对60名安宁疗护国际专家进行两轮专家咨询，最终就门诊癌症患者转至安宁疗护的11项主要标准达成了共识：包括严重的身体症状、严重的情绪症状、在3个月内被诊断为癌症晚期且中位生存期≤1年等；此外，专家小组还确定了36项转入安宁疗护的次要标准。该标准经其他学者反复归纳、修改而确定，具有广泛的代表性，较为可靠[10]，但该标准是基于安宁疗护服务资源充足的理想情况，鉴于现实中资源往往是有限的，在实际应用时还需结合现实情况进一步完善。

结合我国的国情和实际居民情况、各医疗机构间的实际医疗水平和能力限制，开展安宁疗护服务的分级转诊无可避免。当前，国内有关安宁疗护机构间转介机制的相关政策与研究较少[11]。《上海市安宁疗护服务规范》中规定：“居家-社区安宁病房-安宁中心”间的转介机制为：(1)卡氏评分(Karnofsky performance status,KPS)不大于50分，且预期生存期不大于3个月的临终患者，可由居家安宁疗护转为住院安宁疗护，也可转介至区安宁疗护中心或相关医疗机构。(2)住院安宁疗护患者急性症状得到控制，经患者及其家属同意，可再次转为居家安宁疗护。该规范虽具有指导意义，但具体实操时，仅以生存评估与急性症状控制作为转介的指征，往往导致医护人员难以操作，缺乏较为明确的转介依据。其他学者虽也有一些零星研究，但尚未有研究系统对具体双向转诊指征与标准提出量化的建议。

随着安宁疗护服务在各个社区卫生服务中心的推广、安宁疗护服务逐步被社会所认可，安宁疗护服务患者的需求也在逐渐清晰、明确，为了进一步提高患者的服务获得感，由综合医院成立安宁疗护中心，作为安宁疗护服务的区域性中心枢纽势在必行。

要达成这一目标，建立综合医院与社区卫生服务中心之间的安宁疗护双向转介标准与流程必不可少，这当中既要尊重安宁疗护服务的本质，又要注意其他病种全专协作中存在的大医院“虹吸”现象和专科、全科医生各自为战的情况[12]。

本研究基于国内开展安宁疗护服务的多位专家的实践经验，结合普陀区的区域实际情况，探索和明确了以病种为单位的非肿瘤类患者“综合医院-社区双向转介标准”，针对各类疾病的具体检验值或者临床症状提出了进行双向转介的具体标准，再结合项目组前期同步研制的非肿瘤类患者安宁疗护服务准入评估体系，能够有效地形成全科医生和专科医生对于安宁疗护服务准入评估、双向转介的共识，配合人员轮转、培训和信息化等配套政策，在未来能够逐步探索安宁疗护服务的医疗资源服务利用高效化，使得真正能够做到供需匹配、患者提升服务感受、全专协作密切。

3.2 研究局限性与研究启示

安宁疗护服务尤其特殊，本研究首选非肿瘤类患者作为综合医院-社区安宁疗护服务准入、转介评估的对象[13]，一方面是由于目前的服务需求逐步向该类患者延伸，而不仅仅是局限于肿瘤患者，另一方面是由于肿瘤患者的安宁疗护服务需求主要以癌痛治疗等对症治疗为主，专科医师和全科医师在提供以上服务时的差别不大，仅仅存在临床技术提供策略的不同，因此对于肿瘤类患者的临床转介界值、准入评价相对更难，有待更多实践，引入更多专家进行厘清、分界研究。

本研究下一步将结合本次系列研究研制的“安宁疗护服务准入评估”指标体系和“综合医院-社区安宁疗护服务转介标准”进行具体的应用效果评价，并予以优化，使其具有较好的可推广性。同时，通过病例积累、临床研究，探索肿瘤患者的双向转介标准，真正使得区域性安宁疗护服务体系走向健全化。