基于演化博弈的医患话语权互动研究*

石奕磊 吴君民

考虑到医护人员和患者之间的信息不对称情况，基于动态环形模型理论，近年来关于医患关系的研究开始关注二者博弈方面。一方面，医护人员凭借自身拥有的医疗信息优势，使得在医患关系决策中处于主动地位，而患者处于被动决策的处境之中[1]。当然，若患者或其亲友掌握一定的医疗知识，则医患关系又处于平等态势[2]。另一方面，医患关系相关报道的增加，使得患者对医护人员提出方案的质疑也随之增加[3]，促使了医患关系中更多的信息交流和动态话语博弈[4]。可以说，媒体或监管[5]的介入减少了由于信息不对称产生的道德风险和逆向选择[6]，提升了医疗市场的运作效率，有助于医患关系趋向于良好、稳定的方向发展[7]。

除此之外，医患关系影响因素也是一个重要的研究方向。大部分文献认为医患关系不仅是医护人员和患者之间的人际关系，更多的应该是一种双方利益关系[8]，受到各方利益保护机制[9]、两者心理因素[10]、医患话语权[11]和第三方监管[12]等因素的显著影响。

综上所述，医患关系研究广泛，医患关系博弈动因明确。然而，现有文献多关注于话语博弈概念的阐述，鲜有基于模型推演后的仿真分析；另外，现有文献多将媒体等第三方纳入博弈模型，而现实医院急诊部门中医患关系发生迅速，媒体介入往往具有延缓性，将其加入医患关系博弈推演模型对研究结果具有一定影响。因此，本文基于演化博弈理论，以医院急诊部门为对象，深入分析医患关系话语互动的稳定策略，并设定参数进行仿真分析，最终得出研究结论和启示，对医疗纠纷问题的解决提供一定依据。

1 医患话语权博弈动因

面临当前医患关系紧张的局面，一方面，医护人员虽然专业知识和诊疗经验丰富，但依旧会因规避潜在风险、维护自身利益，使得其在话语互动中可能会尽量多地阐述不同诊疗方案的利弊因素，使得这些诊疗方案并不带有明显的倾向性，而将最终的选择权交由患者；另一方面，患者了解诊疗信息的多元化有效降低了医患间信息不对称的程度，使得其能主动与医方进行话语交流，进而降低诊疗风险。因此，医患双方围绕病情、病因进行诊断与沟通时，医方利用话语互动优势以规避潜在风险，患方根据话语互动审视整个诊疗过程并产生较高的就诊预期，从而形成了医患间话语的沟通与博弈[13]，具体表现为互相信任、利益诉求、维权纠纷等问题。

1.1 医患间信任关系淡化

医患相互信任关系淡化是两者话语权博弈的主要动因之一。现实中，患者就诊易产生紧张情绪、缺乏安全感，但医方往往会因资源有限，表现出诊断时间短、缺乏情感交流、语句询问简洁，产生了与患者预期不符的矛盾，使得患者反复问询医方的诊断与治疗意见，反映出患方对医方的不信任。除此之外，患者根据自身的了解可能对医方专业方案提出质疑，尤其是当预期诊疗结果超出其心理可接受范围时，往往会质疑医方的专业水平及诊疗能力，从而试图通过话语互动来求证医方诊疗意见的准确性，反映出医患间的信任关系并没有得到有效建立。

1.2 医患间利益诉求冲突

在诊疗过程中，医患双方立场不同，利益诉求势必存在差异，导致医患双方话语权博弈。一方面，患方只愿接受医疗有利的情况，往往忽视了因病情变化、医疗设备水平不足等带来的医疗风险。当诊疗结果未达到患方预期时，患方常常将责任归咎于医方的诊疗水平不足、未尽心尽力、院方管理不力等原因，以争取获得相应数额的经济补偿。另一方面，医方在治愈疾病的同时也需控制成本、提高效益，导致其可能提出带有一定倾向性的治疗方案，不仅有助于患方康复，而且也有助于医方获利。因此，医患双方互相产生利益考虑的质疑后，两者的话语权博弈会更加激烈。

1.3 医患间纠纷维权困境

医患纠纷屡见不鲜且维权困难成为双方博弈的动因之一。当纠纷产生时，医方在整个诊疗过程中的行为必将被重新审视，任何诊断及治疗中的瑕疵都将成为患方用以维权的依据，而患方在维权时往往认为诊疗结果不符合预期是医方诊断失误造成的，而忽视病因复杂性等客观原因。这种潜在的压力可能会使医方在提出不同诊疗方案时尽量详尽阐述不同方案的利弊，并在不同方案选择上保持相对中立，而患方无论具备何种程度的医疗专业知识，都希望获得医方肯定的答复，尤其是对于急诊、重症这类命悬一线的患方更是如此，因此双方会在话语交流互动中尽量维护自身利益而不去调整自身话语表达方式，很大程度上增加医患话语交流的激烈程度。

2 医患话语权博弈模型构建

2.1 问题描述

医患话语权博弈的问题大致可以描述为：医护人员为了提高工作效率，往往对待患者的咨询疑惑简而答之，从而迅速地提出某种诊疗方案；患者为提高诊疗效果，往往需要很快地作出某种诊疗决定。当双方信任程度较低、利益诉求存差、无法满足个人需求时，较易形成医患话语博弈，从而影响医护人员的话语运用策略以及患者群体的最终诊疗决定。

本文将医护人员的话语运用策略分别简记为“有倾向”和“无倾向”。其中，“有倾向”指医护人员最大程度地为患者提供某种有效且具有显著倾向性的诊疗方案，在诊疗决定中占据主导权；“无倾向”指医护人员为维护自身权益、规避潜在医疗风险和纠纷，为患者提供某种可能有效但无倾向性的诊疗方案，话语运用中通常表现为将采用该诊疗手段可能出现的潜在医疗风险“放大”后告知患者，但对于放弃该诊疗手段可能出现的诊疗效果折扣“轻描淡写”，将最终诊疗决定交由患者本身。在此情况下，患者会根据自身感受，选择“信任”或者“质疑”某种诊疗方案。因此，本文将患者群体的话语运用策略分别简记为“接受”和“拒绝”。

2.2 模型基本假设

本文主要研究医方和患方的非对称演化博弈稳定策略。研究对象为急诊科室和患方，则假设患者必定进行就医行为，且需要很快对某种诊疗方案作出选择决定，只存在对医方诊疗方案接受和拒绝两种行为类型；医方需要迅速提出某种诊疗方案，只存在提出有倾向性和无倾向性诊疗方案两种行为类型。假设Ⅰ为医方，Ⅱ为患方，本模型可以看作是双方基于医患话语权情景下的无限次博弈。对于单次博弈行为，Ⅰ的行动集合V1为{有倾向，无倾向}，Ⅱ的行动集合V2为{接受，拒绝}。因此，Ⅰ的博弈策略集合S1为{(有倾向，接受)，(有倾向，拒绝)，(无倾向，接受)，(无倾向，拒绝)}，Ⅱ的博弈策略集合S2为{(接受，有倾向)，(接受，无倾向)，(拒绝，有倾向)，(拒绝，无倾向)}，双方在一次博弈中，由于博弈信息的限制，均有可能在上述策略集合中进行选择。医方在单次博弈中将率先作出策略选择，患方滞后作出策略选择。综上，医患演化博弈模型可以定义为一种非对称演化博弈模型。

2.3 模型构建及演化稳定性分析

假设医方提出有倾向性诊疗方案的个体所占比例为x(0≤x≤1)，则提出无倾向性诊疗方案的个体所占比例为1-x；患方对诊疗方案表示接受的个体所占比例为y(0≤y≤1)，则拒绝的个体所占比例为1-y。博弈收益矩阵见表1。

表1 医患博弈收益矩阵

根据实际情况，H>W成立，现实中表现为医方忌惮提出有倾向性的诊疗方案；其中，R1为医方的收益，包含医药费、检查费和手术费等收入；R2为患方就医获益，包含身体康复和精神恢复等；H为医方提出有倾向性诊疗方案的潜在风险(如医疗纠纷引起的不确定后果等)；C0为患方拒绝医方有倾向性诊疗方案可能带来的医疗效果折扣和精神打击等；C1为医方提出诊疗方案遭到患方拒绝所付出的成本，包含时间成本和怠工成本等；C2为患方就医成本，包含医疗时间成本、医疗费用成本和医疗信息成本等；W为医方提出有倾向性诊疗方案并获得患方接受后医疗效果得到肯定所带来的额外福利(如声誉提升等)；P为医方提出无倾向性诊疗方案的潜在损失，包含经济和声誉损失等；E为患方因信任医方无倾向性诊疗方案可能造成过度医疗所产生的额外费用。

可知，医方提出有倾向性和无倾向性诊疗方案的期望得益U11和U12及平均得益U1，分别为：

U11=y(R1+W-H)+(1-y)(R1-C1)

U12=y(R1-P)+(1-y)(R1-P-C1)

U1=xU11+(1-x) U12

同样，患方接受和拒绝医方诊疗方案的期望得益U21和U22及平均得益U2，分别为：

U21=x(R2-C2)+(1-x)(R2-E-C2)

U22=x(R2-C0-C2)+(1-x)(R2-C2)

U2=yU21+(1-y)U22

推理可得：医患双方策略比例变化率的复制动态方程分别为：

dx/dt=F(x)=(U11-U1)x=x(1-x)[y(W-H)+P]

dy/dt=F(y)=(U21-U2)y=y(1-y)[x(C0+E)-E]

令F(x)=0和F(y)=0，可得到医患双方在长期博弈中的五个均衡点分别是(0,0)、(1,0)、(0,1)、(1,1)和[E/(C0+E),P/(H-W)]。基于此，构造雅克比矩阵为：

令(x0，y0)=(E/C0+E,P/H-W)，根据雅可比矩阵的局部稳定性特征，可得医患关系演化稳定性分析见表2。

表2 医患话语互动演化博弈均衡点分析

由表2可知，演化均衡点(1,1)是医患话语权博弈的唯一稳定策略，即医方提出有倾向性诊疗方案，患方选择接受。基于上文分析，医患关系博弈动态演化过程中，医方提出无倾向性诊疗方案的潜在损失和患方接受无倾向性诊疗方案造成的额外费用对医患关系演化的趋势发挥着重要作用。患方拒绝有倾向性诊疗方案的医疗效果折扣和精神打击对医患关系的演化进度具有重要影响。医方的复制动态相位详见图1。图1-a显示，当Y*=P/(H-W)时，X的所有取值均是稳定的，即医方无论选择何种策略其收益是无差别的。当Y*≠P/(H-W)时，则存在X*=0和X*=1两个稳定点。图1-b显示，当Y*>P/(H-W)时，X*=1为进化稳定策略，即提出倾向性诊疗方案是医方的进化稳定策略。图1-c显示，当Y*

图1 医方复制动态相位图

同理，患方的复制动态相位图见图2。图2-d显示，当X*=E/C0+E时，此时Y的所有取值均稳定，即患方选择接受或拒绝任何诊疗方案的收益均是相等的。当X*≠E/C0+E时，则存在Y*=0和Y*=1两个稳定点。图2-e显示，当X*>E/C0+E时，Y*=1为进化稳定策略，此时患方逐渐向接受诊疗方案演进。图2-f显示，当X*

图2 患方复制动态相位图

2.4 医患话语互动博弈的策略调整分析

基于上文分析，可知医患双方博弈策略选择的动态调整过程见图3。

图3 医患双方话语权博弈策略选择调整过程示意图

在区域Ⅰ中，医患双方策略选择向(0,0)点移动，即医方趋于提出无倾向性诊疗方案，患方趋于拒绝该诊疗方案。目前，医患关系紧张，医方为避免纠纷、降低利益受损风险，会较多阐述不同诊疗方案等利弊，将最终的选择权交由患方，而患者心理上通常只愿意接受医疗有利的一面，对于无倾向性的诊疗方案通常是拒绝。考虑到医方在诊疗中占据优势，若要达到医患双方利益均衡，则需对医方的策略选择作出约束。结合上文分析，即R1+W>H+P，医方会改变原有策略选择。因此，可通过建立将医疗服务效果、患者满意度等纳入医生诚信风险评估系统、建立健全医疗纠纷责任认定机制，有效保护医方权益，进而实现均衡。

在区域Ⅱ中，医方趋于提出无倾向性诊疗方案，患方趋于接受无倾向性诊疗方案，这种情况在现实场景中发生的概率并不大，因为患者病情病因的复杂性，增加了诊疗过程中的不确定性和风险水平，患方在诊疗过程中容易产生紧张情绪、缺乏安全感，会期望更多的与医方进行话语互动，反复问询医方的诊断与治疗意见，以获得医方更为确切的诊疗方案。

在区域Ⅲ中，医方趋于提出有倾向性诊疗方案，患方趋于拒绝有倾向性诊疗方案，这意味着在该区域现实场景中的患方完全不信任医方，在与医方的话语互动中认为拒绝有倾向性的诊疗方案是最佳策略，实际上这种情况在现实中几乎是不存在的。就患方而言，拒绝有倾向性的诊疗方案，患方几乎无收益，且需要付出就医成本C2、因拒绝方案带来的医疗效果折扣和精神打击C0；就医方而言，为了降低因患方拒绝诊疗方案带来的沉默成本C1，更会基于职业素养和治病救人的宗旨，建议患方接受某种诊疗方案。

在区域Ⅳ中，医患双方策略选择向(1,1)点移动，即医方趋于提出倾向性诊疗方案，患方趋于接受诊疗方案，这在现实场景中是最理想的医患话语互动状态。医患双方既存在找出病因、治愈疾病的共同目标，也因医患在诊疗过程中所处立场不同，而存在不同的利益诉求，诊疗过程中的医患话语博弈过程是实现自身利益最大化的过程。

综上所述，当R2>C2+C0时，患者倾向于选择接受诊疗方案；当P>(H-W)时，医患双方可以通过不断交流沟通，逐渐建立彼此信任关系，从而促使医患关系慢慢向着稳定状态趋近；当单纯地考虑P和E间大小关系或者P和C0间大小关系时，医患关系演化博弈均无法达到稳定状态。然而，当C0

3 仿真分析

考虑到医患问题解决迫在眉睫，以及医疗政策制定需要慎重等多方面的因素，本文借助模型仿真分析，以复制动态方程及各参数的约束条件设定具体数值，运用Matlab软件，对医患话语博弈演化过程进行数值模拟，预测博弈过程中可能出现的状况，为后续的政策制定提供客观性、实践性、理论性等参考依据。

考虑到仿真模拟之前，需要对相关参数进行定义并取值，笔者通过查阅大量文献，严格遵守模型约束条件，设定参数详细见表3。

表3 参数定义及取值

根据前文推演，医患话语博弈中，仅有均衡点(1,1)可达到演化稳定策略。因此，下文主要进行均衡点(1,1)数值仿真分析。

令x=0.5，y取5组不同的水平数值，此时得到医患话语博弈的动态演化稳定策略，见图4。结果显示：随着时间的推移，医护人员演化策略收敛于1，即医护人员选择稳定策略为“提出有倾向的治疗方案”。令y=0.5，使x取5组不同水平的数值，得到医患话语博弈动态演化稳定策略，见图5。结果显示：患者的演化策略随时间的变化，最终收敛于1，即其稳定策略为“接受医护人员的治疗方案”。

图4 医护人员有倾向方案提出概率

图5 患者接受治疗方案概率

通过对比不同取值水平下医护人员和患者行为选择达到稳定策略的时间维度可知，当医护人员提出有倾向治疗方案的概率越大时，随着双方动态话语博弈的推进，患者更早地选择“接受”行为；当患者更加倾向于接受行为时，医护人员达到“提出有倾向治疗方案”稳定策略的时间越少。说明医患话语博弈中，双方行为决策存在互相的正向影响，即医护人员越尽心尽责，患者对其信任度越高，则接受程度越高。

除此之外，为了探索成本受益在医患话语博弈动态演化中的作用，且考虑到患者是否接受有倾向治疗方案的受益变化较小，本文将医护人员提出有倾向治疗方案并被患者接受的收益从10增加至100(其他参数不变)，得到图6和图7结果；另外，将医护人员提出治疗方案却遭到拒绝后的成本从5增加至50，得到结果如图8和图9。通过对比图6和图7可知，系统达到稳定均衡状态的时间缩短，说明随着医护人员因有倾向治疗方案提出后间接受益的增加，医患话语博弈更容易达到(1,1)稳定状态；对比图8和图9可知，随着医护人员提出治疗方案遭拒成本的增加，医患话语博弈达到稳定策略(1,1)的时间将延长。

图6 W=10时，双方演化示意图

图7 W=100时，双方演化示意图

图8 C1=5时，双方演化示意图

图9 C1=50时，双方演化示意图

4 均衡医患话语权博弈的对策建议

第一，医患话语博弈演化稳定策略为医方提出有倾向的治疗方案，患者接受医方治疗方案。因此，为保证我国疾病治疗效果和效率，在积极提升医护人员职业技能和道德素养的同时，政府或医疗机构理应大力倡导有倾向治疗方案的提出。通过改善社会风气，杜绝医患纠纷，减少患者对医方的不信任，进而实现疾病治疗的高效高质发展。

第二，医患博弈双方相互影响。若医方尽心尽责服务患者程度越高，则患者对医方的依赖和信任程度更强。然而，医患双方的信任建立需要多渠道、多模式的交流沟通。医方可通过开展医疗方案宣传、开通网络交流平台，向患者普及相关医疗知识，进而实现患者向了解医疗技术、信任医方诊断的趋势转变，加速医患话语博弈达到稳定策略。

第三，成本受益是调整医患话语博弈演化策略稳定的重要因素。增加医方提出有倾向治疗方案的收益，或减少医方有倾向方案提出后遭拒的成本，可有效促进均衡状态的实现。首先，加大有倾向方案治疗成功案例及医方人员知名度等方面的宣传力度，进而增强患者对其的信赖程度，实现“医护无压力、患者无顾虑”的良性循环。其次，制定合理的奖罚制度，对提出有倾向方案且治疗成功的医方进行奖励；对为了个人利益，提出无倾向方案的医护人员进行劝诫或相应处罚。最后，虽然本文在已有文献的基础上，从新视角和新方法入手开展研究，具有一定的创新性，但依然存在不足之处。例如，医患话语博弈会受到外界的诸多因素干扰，而本文尚未将第三方纳入模型；本文仿真分析参数设置也有待进一步修正，使其更加符合客观现实。