达芬奇机器人辅助前列腺癌手术应用评价

何双双

(上海交通大学附属第一人民医院设备与物资采购处，上海 200080)

前列腺癌是仅次于肺癌的男性第二大常见癌症。男性前列腺外科切除手术的精度要求很高，而达芬奇机器人系统在技术方面具有视野清晰、机械臂灵活、术者不易疲劳等显著优势[1-2]。本研究将本院2019年1月1日至2020年11月30日的79例达芬奇机器人辅助手术(简称：达芬奇机器人手术)和114例传统腹腔镜辅助手术(简称：腹腔镜手术)的前列腺癌患者进行回顾性对比分析，通过对比达芬奇机器人手术与腹腔镜手术的医疗安全、住院指标、经济费用等，对相关领域的医疗指标和卫生经济学方面进行评价。研究将为推动达芬奇机器人手术在前列腺癌领域的发展提供卫生经济学和管理学上的决策依据。

1 资料和方法

1.1 资料来源和观察指标研究回顾性选取上海某三甲医院2019年1月1日至2020年11月30日进行达芬奇机器人和传统腹腔镜手术的前列腺癌根治术患者资料，比较两组患者的基线一般资料(年龄、身高、体重、身体治疗指数BMI、术前TPSA、Gleason评分和肿瘤分期)、手术时间、术中出血量、住院时间、术后24小时内引流量、术后拔管时间、术后住院时间、住院费用明细等指标。

1.2 统计学方法采用EpiData3.0双人双遍核对录入数据，用SPSS 23.0进行统计分析，正态分布的资料采用均数±标准差描述，两组间比较采用t检验；非正态分布的资料采用中位数(四分位数间距)描述，两组间比较采用Wilcoxon秩和检验。分类资料采用卡方检验，检验水平为0.05。

2 结 果

2.1 两组患者的基础情况对比分析对达芬奇机器人手术组和腹腔镜手术组两组患者的年龄、身高、体重、BMI、术前TPSA、Gleason评分和肿瘤分期的数据进行统计学描述，两组数据进行检验，统计结果显示均衡可比，无统计学差异(P>0.05)(表1)。

表1 达芬奇机器人手术组和腹腔镜手术组患者一般资料比较

2.2 两组患者的手术指标对比分析针对两组患者的手术相关指标统计。达芬奇机器人手术组的手术时间显著长于腹腔镜手术组，但是在术中出血量、住院时间、术后拔管时间和术后住院时间4个指标上均显著优于腹腔镜手术组(P<0.05)。术后24小时内引流量、术前术后血红蛋白(Hb)下降水平和术前术后红细胞压积(HCT)下降水平3个指标上两组均无显著性差异(P>0.05)(表2)。

表2 达芬奇机器人手术组和腹腔镜手术组患者手术指标比较

2.3 两组患者的卫生费用对比分析针对两组患者医疗费用情况进行统计。达芬奇机器人手术组的治疗费、护理费和手术总费用均显著低于腹腔镜手术组(P<0.05)，而卫生材料费、住院总费用和自费部分均显著高于腹腔镜手术组(其中自费部分包含开机费30 000元)(P<0.05)。两组患者的疾病诊断和检查费、西药费无显著性差异(P>0.05)(表3)。

表3 达芬奇机器人手术组和腹腔镜手术组患者卫生费用比较(单位：元)

3 讨 论

3.1 达芬奇机器人和腹腔镜组手术相关指标差异分析从医疗指标来看，表1所展示的两个手术组一般资料均衡可比的前提下，本研究观察到达芬奇机器人手术组的手术时间显著长于腹腔镜手术组，这主要由于达芬奇机器人系统需花费一定时间来安装机械臂，但也有研究提示随着手术医师操作达芬奇机器人的经验积累和技术的不断提高，手术时长会接近甚至短于腹腔镜组。本研究也发现两组在术中出血量、住院时间、术后拔管时间和术后住院时间指标上，达芬奇机器人手术组显著为优，仔细回顾病史，达芬奇机器人手术组甚至没有输血案例，腹腔镜组则有4例。

从手术的成熟度看，两组患者均顺利完成手术，无死亡，无二次手术，均在拔出引流管后痊愈出院；以上证实机器人手术的精细、创口小、愈合性好等特点，当然，达芬奇机器人辅助手术出血量和手术医师熟练程度、手术团队的密切配合程度等因素相关[3]。此外，两组在术后24小时内引流量、术前术后Hb下降水平、术前术后HCT下降水平等手术安全性指标上无显著差异，可见相较于已经十分成熟的腹腔镜手术，达芬奇机器人手术系统在手术安全性方面也十分可靠，可以保障患者的手术安全，并且达芬奇机器人辅助手术具有很大的潜力，可以进一步提高安全性。根据文献研究结果显示[1-2]，达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术，可以使血管神经解剖清楚，结扎可靠，对周围正常组织损害较少，患者术后恢复较快，生活质量有明显提高，与本研究结果一致，并与相关手术患者的术后回访结果显示吻合。达芬奇机器人辅助系统因图像分辨率高、精细度高、不易颤动等优点，有助于更好完成前列腺癌这种有丰富神经和血管且要求在狭小空间进行精细处理的手术。事实上，达芬奇机器人稳定的手术系统，减少器械故障率，可以有效防范手术风险，消除医患双方心理障碍；如能结合触觉反馈系统，可进一步降低不确定性和风险性；最后，术者学习曲线一般较短，通常采取坐姿，不易疲劳，手部不易震颤，利于完成长时间而复杂的手术，这些优势是无法简单用数据能统计说明的。

3.2 达芬奇机器人和腹腔镜组卫生费用指标对比分析从卫生费用评价看，达芬奇机器人辅助前列腺癌根治术组和腹腔镜组总费用、自付费用差异显著，达芬奇机器人组总费用平均高出26 019.37元，自付费用平均高出31 209.39元；高出的费用主要归因于手术当天30 000元的达芬奇机器人手术系统辅助操作收费标准，且这笔手术费医保是无法报销的。达芬奇机器人手术系统作为一个发展中的甲类大型医用设备，是一把双刃剑，依据本研究的医疗数据和卫生经济学数据，可认为，其并不能完全替代传统的腔镜手术方式。

3.3 达芬奇机器人技术的改进与完善未来，达芬奇机器人技术仍需在安全性和经济性方面不断改进与完善：①进一步稳定和升级手术系统(如触觉反馈系统)，减少器械故障，防范手术风险，消除医患心理障碍[4-7]；②进一步增加达芬奇机器人操作培训中心[8-9]，鼓励有关机构申请机器人手术系统培训资质，方便外科医师熟练达芬奇机器人的操作，增加手术安全；③加快国产机器人操作系统研发，形成竞争，有效降低手术费用，或将达芬奇机器人手术纳入医保，降低患者负担，提高机器人技术在卫生经济学上的优势。

总之，本研究验证达芬奇机器人辅助手术的安全性，但也提示在评判临床疗效的同时，不可忽略卫生经济学评价。只有两相结合，才能提出相应完善达芬奇机器人辅助手术开展规范和制度方面的可行性建议，才能为临床医师、患者及其家属决策是否使用达芬奇机器人辅助手术提供有益参考。