胰十二指肠切除术后肠内营养与肠外营养的比较: 随机对照研究的 Meta 分析#

杨忠宝 刘作金 陈荣英 周赟

（1.重庆市开州区人民医院急诊科，重庆 开州 405400；2.重庆医科大学附属第二医院肝胆外科，重庆 渝中 400010；3.重庆市开州区人民医院康复科，重庆 开州 405400；4.重庆市开州区人民医院肝胆外科，重庆 开州 405400）

胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）对于胰腺、胆道和壶腹周围病变的患者是一种潜在的根治性手术选择[1,2]。尽管PD术后死亡率有所改善，但手术风险仍然很高。PD术后常见并发症包括胃排空延迟、术后胰瘘、胆漏、术后出血和感染，所有这些都会导致住院时间的增加[3-5]。

PD术后患者术前常有营养不良。营养不良会延迟恢复，并且与并发症的发生率高有关[6]。研究表明，PD术后的人工营养可增强免疫能力和胃屏障功能，从而减少感染并发症和败血症的风险。因此，在PD后给予营养支持是至关重要的，尤其是在术后早期[7]。有研究表明，肠内营养与术后并发症的总体减少、术后感染、术后住院时间下降有关。也有研究人员证明了肠外营养的优越性[8]。由于以往研究没有严格评估、系统比较PD术后肠内营养和肠外营养的优缺点，目前对于PD术后不同营养支持路线的优劣尚无统一认识。本meta分析的目的是比较肠内营养、肠外营养对PD术后结局的影响。

1 资料和方法

1.1 文献检索

本研究按照系统评价和meta分析首选报告项目(PRISMA)进行[9]。从EMBASE、MEDLINE、Cochrane Library、EBSCO、知网、维普、万方数据库中检索截至2020年12月发表的对比胰十二指肠切除术后患者肠内营养对比肠外营养临床效果的中英文文献。中文检索词包括“肠内营养”、“肠外营养”、“胰十二指肠切除术”、“胰腺手术”， 英文检索词包括“Pancreaticoduodenectomy”、“PD”、“Pancreatic surgery”、“enteralnutrition”、“Parenteral nutrition”、“total Parenteral nutrition”；同时对入选参考文献进行扩大检索。

1.2 纳入与排出标准

纳入标准：研究类型为对比对比胰十二指肠切除术后患者肠内营养与肠外营养临床干预效果的相关研究；研究对象为已发表的比较肠内营养和肠外营养临床干预效果的胰十二指肠切除术后患者；干预治疗为研究设计为随机对照试验（Randomized controlled trial，RCT）。排除标准：非随机对照研究；数据不正确或不完整；文章重复；两组干预措施或（和）结果指标不一致。

1.3 数据提取和文献质量评价

文献数据由2名调查人员使用经过试验的数据提取表独立提取并交叉检查，对有分歧而难以确定是否纳入的研究，则通过讨论协商解决，部分文献联系了相应的作者以获取数据。所提取的资料主要包含：第一作者、患者人数、年龄、女性人数、体重、BMI、两组干预治疗的详细方法、主要结局指标（胃排空延迟）和次要结局指标（包括术后住院时间、术后胰瘘、胰十二指肠切除术后出血和感染性并发症）。纳入的研究均采用Jadad量表评价其方法学质量[10]。当Jadad分数≥3，则认为该研究质量较高[11]，则纳入Meta分析。

1.4 统计学分析

采用Review Manager 5.3软件进行Meta分析。对资料进行合并及异质性检验，数据间有明显异质性（P <0.05或I2≥50%）或无明显异质性（P >0.05或I2<50%）均采用随机效应模型计算合并变量[12]。连续变量采用均数差（Mean difference，MD）合并统计量，二分类变量采用相对危险度（Relative risk，RR）合并统计量，各校应量均以95%可信区间（Confidence interval，CI）表示。P <0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纳入文献情况和质量评价

共纳入符合标准的随机对照试验10项[13-22]，累计样本量984例，其中肠内营养组548例，肠外营养组436例。文献筛选步骤见图1。纳入文献基本特征和质量评分见表1。

2.2 主要结局指标

八项随机对照试验研究比较了PD术后的胃排空延迟，Meta分析结果显示肠内营养组并不会比肠外营养组增加胃排空延迟[RR=0.99；95%CI=(0.66, 1.49), P=0.97]，研究间异质性较低（异质性I2=17%，P=0.30）。见图 2。

2.3 次要结局指标

2.3.1 术后住院时间

九项随机对照试验研究比较了PD术后的术后住院时间，Meta分析结果显示肠内营养组在PD术后住院时间明显短于肠外营养组（MD＝-2.61，95%CI（-4.13，-1.09），P=0.0008）。见图3。

2.3.2 术后感染性并发症

九项随机对照试验研究比较了PD术后的术后感染性并发症，Meta分析结果显示肠内营养组在PD术后感染性并发症明显少于肠外营养组（RR＝0.71，95%CI（0.54，0.94），P=0.02）。见图4。

2.3.3 术后出血

六项随机对照试验研究比较了PD术后的术后出血，Meta分析结果显示肠内营养组和肠外营养组在PD术后出血无明显差异（RR=0.87；95%CI=(0.59, 1.28), P=0.47）。见图5。

图1 文献检索流程图

表 1 纳入文献的基本特征和质量评分

图2 胃排空延迟的Meta分析森林图

图3 术后住院时间的Meta分析森林图

图4 术后感染性并发症的Meta分析森林图

图5 术后出血的Meta分析森林图

3 讨论

PD术后患者常有营养不良。营养不良会延迟康复，并与较高的并发症发生率和较差的生活质量相关。此外，并发症的存在阻碍正常饮食的恢复，进一步导致营养缺乏和住院时间的延长，这是一个潜在的恶性循环[6,7]。 在固有营养不良的患者人群中，降低PD后并发症发病率的关键步骤是优化术后营养。

在PD术后患者日常临床实践中，由于目前还没有国际认公认的指南，因此不同国家之间推荐的营养补充方法不同。因此本研究仅关注PD的营养给予途径及其对患者结局的影响，而不关注所给营养补充剂的具体内容。本研究表明，无论采用何种营养途径，在降低胃排空延迟发生率均无显著差异。在接受肠内营养或肠外营养的患者中，术后胰漏、术后出血次要结局指标也没有显著差异。与肠外营养组相比，肠内营养组的总住院时间明显缩短，感染性并发症也显著减少。

Gerritsen等人使用不同的研究类型，包括随机对照试验、病例对照研究和回顾性队列研究，对多种营养给予方式进行了评价[23]。作者虽然证明了通过自主进食和胃空肠造口喂养途径接受营养的患者住院时间较短，并且通过自主进食的患者肠道功能较早得以恢复。但这种方法的异质性很高，所以难以得出客观的结论。正如他们认为自主进食是PD术后首选的营养给予方法，但其他研究却认为对于大多数患者来说仅靠口腔自主进食不足以解决PD术后的营养需求[24]。

本研究存在一定的局限性：由于缺乏关于胃肠道重建手术技术、短期住院患者、有无并发症患者住院时间的研究，因此无法对上述指标进行分析。

综上所述，对于PD术后患者来说，肠内营养比肠外营养更有利于缩短术后住院时间并减少术后感染性并发症。