两种入路腹腔镜右半结肠癌根治术治疗右半结肠癌患者的对比研究

郑振忠

（南阳张仲景医院，河南 南阳 473000）

结肠癌为临床常见消化道恶性肿瘤，发病率较高。手术为临床治疗结肠癌的主要方法，近年随着腹腔镜技术发展、普及，腹腔镜下结肠癌根治术逐渐成为主流术式，有数据显示，国内较大医疗机构结肠癌手术腔镜应用率超过90%[1-2]。临床对腹腔镜结肠癌根治术虽然认可度较高，但也存在手术入路选择的争议。既往也有学者对尾侧腹侧入路、尾侧背侧入路进行对比研究，有学者提出选择尾背侧入路在腹腔镜右半结肠癌根治切除术是安全可行的[3]；采用尾侧背侧入路操作简单，层次清晰，能缩短手术时间，减少出血量，术中肠系膜上静脉的侧方、后方可清晰地暴露，有助于预先明确肠系膜上静脉的变异支走行，提高血管根部清扫彻底性、安全性[4]。但是在右半结肠癌患者行尾侧腹侧入路治疗中，探讨癌活性指标水平的变化分析较少。基于此，本研究选取我院118例右半结肠癌患者，旨在既往研究基础上，进一步探讨分析尾侧腹侧入路、尾侧背侧入路对患者癌活力指标水平变化的影响，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取经我院伦理委员会审核批准通过的2017年6月至2020年4月118例右半结肠癌患者作为研究对象，随机分为两组，各59例。A组女27例，男32例，平均年龄41.07±8.26岁，肿瘤部位是19例升结肠、21例近肝区、19例回盲部，结肠癌Dukes分期分别为13例A期、20例B期、16例C期、10例D期；B组女29例，男30例，平均年龄43.15±7.28岁，肿瘤部位是20例升结肠、17例近肝区、22例回盲部，结肠癌Dukes分期分别为15例A期、18例B期、15例C期、11例D期。两组一般资料有可比性（P＞0.05）。

纳入标准：均经电子结肠镜检查确诊；未发现远处转移、远处器官受累；拟行手术治疗；肿瘤直径＜6 cm；知情本研究并签署同意书；均为首次治疗；肝肾功能正常。排除标准：双重或多重癌；肠梗阻、溃疡性结肠炎；胃肠道开腹史；病灶完全切除困难；血液系统疾病；孕期、哺乳期女性；肿瘤融合包绕重要血管；手术禁忌证。

1.2 方法

两组均气管插管，全麻，由同一名医师行常规5孔法腹腔镜右半结肠癌根治术。B组接受尾侧腹侧入路。A组接受尾侧背侧入路。

1.3 观察指标

采集患者5 ml静脉血，使用细胞免疫分析仪测定CD4+、CD8+，使用免疫增强化学发光法测定血清胸苷激酶（Thymidine kinase，TK1）、Polo样激酶1（Polo like kinase 1，Plk1）、凋亡抑制因子Livin等。

观察手术相关指标，包括手术时长、术中失血量、淋巴结清扫数量；术后恢复情况，包括首次排气、排便、进食时间、镇痛时间、住院时间；术前及术后7 d癌活力指标，包括血清TK1、Plk1、Livin；术前及术后2个月免疫功能，包括CD4+、CD8+；并发症等的差异。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0对数据进行分析，计量资料以以均数±标准差(±SD)表示，t检验，计数资料以例（n）及百分数（%）表示表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关

与B组对比，A组手术时长较短，术中失血量较少（P＜0.05），两组淋巴结清扫数量对比无显著差异（P＞0.05），见表1。

表1 两组手术相关对比(±SD)

表1 两组手术相关对比(±SD)

注：与B组相比，*P<0.05。

组别 例数 手术时长（min） 术中失血量（ml） 淋巴结清扫数量（个） B组 59 142.73±19.68 56.19±10.26 18.57±3.19 A组 59 124.06±14.59* 42.47±8.01* 19.64±3.08

2.2 术后恢复情况

A组首次排气时间短于B组（P＜0.05），两组首次排便、进食时间、镇痛时间、住院时间对比无显著差异（P＞0.05），见表2。

表2 两组术后恢复情况对比(±SD)

表2 两组术后恢复情况对比(±SD)

注：与B组相比，*P<0.05。

组别 例数 首次排气时间（d） 首次排便时间（d） 首次进食时间（d） 镇痛时间（d） 住院时间（d） B组 59 3.79±1.02 4.35±1.49 4.79±0.73 7.12±1.38 9.63±1.42 A组 59 2.80±0.51* 4.06±1.27 4.60±0.82 6.81±1.49 9.85±1.16

2.3 癌活力指标

术后7 d，A组血清TK1、Plk1、Livin水平均低于B组（P＜0.05），见表3。

表3 术前、术后7 d两组癌活力指标对比(±SD)

表3 术前、术后7 d两组癌活力指标对比(±SD)

注：与B组相比，*P<0.05，与同组术前比较，#P<0.05。

组别 例数 TK1 Plk1 Livin 术前 术后7 d 术前 术后7 d 术前 术后7 d B组 59 160.22±17.30 103.21±16.39# 227.98±42.16 100.64±17.82# 185.69±16.24 97.64±19.20# A组 59 165.28±15.93 60.53±6.47*# 236.04±39.51 76.48±12.59*# 190.71±20.55 48.72±5.16*#

2.4 免疫功能

术后2个月，A组CD4+较B组高，CD8+较B组低（P＜0.05），见表4。

表4 术前、术后2个月两组免疫功能对比(±SD)

表4 术前、术后2个月两组免疫功能对比(±SD)

注：与B组相比，*P<0.05，与同组术前比较，#P<0.05。

组别 例数 CD4+（%） CD8+（%） 术前 术后2个月 术前 术后2个月 B组 59 28.25±4.03 31.27±3.14 33.82±5.47 29.43±4.02# A组 59 27.16±3.49 37.69±3.52*# 32.69±5.13 26.10±3.76*#

2.5 并发症

A组出现3例切口感染，1例吻合口瘘，2例肺部感染，1例肠梗阻，并发症发生率为11.86%（7/59）；B组出现2例切口感染、2例吻合口瘘，1例肺部感染，1例尿路感染，并发症发生率为10.17%（6/59）。两组并发症发生率对比无显著差异（χ2=0.086，P=0.769）。

3 讨论

右半结肠癌是由结肠右侧段出现癌性病变的疾病，腹腔镜手术因具有创伤小、术后恢复快等优势逐渐成为临床治疗结肠癌的推荐术式，但对其手术入路的选择存在争议[5]。本研究结果提示与尾侧腹侧入路对比，尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术治疗右半结肠癌，肿瘤清除效果确切，能缩短手术时长，减少术中失血量，加快术后排气，且安全性高。尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术具有以下优势：切开线明显，能减少或避免重要血管损伤，降低大出血发生率，即使出血，也可迅速止血；对助手、扶镜手要求较低，切开入路时要求显露部位明确，系膜面展开范围明朗，张力松弛，扶镜手术野场景变化、手术路线思路清晰，易掌握，可提高手术流畅度，缩短手术时间；术中更易找到正确的右腹膜后间隙，能减少组织、血管损伤，减少出血量，促进术后恢复[3-4,6-8]。

癌活力与临床治疗效果、术后癌症复发等密切相关。本研究发现，术后7 d，A组血清TK1、Plk1、Livin水平均低于B组。其中，TK1可促进胸苷转变为1-磷酸胸苷酸（癌变细胞合成DNA所需前体）；Plk1属于促增殖分子，在肿瘤细胞中呈高表达水平；Livin能作用于Caspase分子抑制凋亡受体诱导剂线粒体损伤引起的细胞凋亡，对肿瘤进展具有重要作用[9-10]。尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术治疗右半结肠癌，能降低癌活力。本研究表明术后2个月，与尾侧腹侧入路对比，尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术治疗右半结肠癌，患者免疫功能改善更为明显。

虽然尾侧背侧入路腹腔镜右半结肠癌根治术治疗右半结肠癌，肿瘤清除效果确切，但要注意使用尾侧背侧入路也具有一定局限性，如在操作过程中游离至十二指肠水平部下缘时，易误入十二指肠背侧面；进入胰头前间隙后继续向上分离胃结肠静脉干时，出血后控制难度较大，因此，临床医师不仅需要根据自身水平选择合适的入路进行治疗，还需加以练习，提高手术安全性。