逆行胰胆管造影对磁共振胰胆管造影诊断为胆总管可疑小结石的临床应用价值

肖宁波 梁金荣 董金良 何晓军 王秋景 张伟忠 张国强

磁共振胰胆管造影（MRCP）作为一种无辐射、非侵入性检查方法被广泛应用于胆道结石的诊断中，其准确度约为94%，但也存在假阴性和假阳性[1]。胆总管可疑小结石是指MRCP检查中提示胆总管可能存在的结石，患者可伴有或不伴有肝功能异常。逆行胰胆管造影（ERCP）是诊断胆总管结石的金标准，但其作为一种有创检查，术后可能出现十二指肠穿孔、消化道出血、ERCP术后胰腺炎等相关并发症，故需慎重选择。笔者通过回顾性分析舟山医院胆总管可疑结石患者的相关资料，探讨该病的最佳诊断方法，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 收集本院肝胆外科2012年1月1日至2020年8月1日门诊及住院收治的123例MRCP提示胆总管可疑小结石患者。排除通过其他检查已明确存在胆总管结石者。根据就诊时肝功能是否正常分为肝功能正常组62例和肝功能异常组61例。肝功能正常组患者中25例行ERCP；肝功能异常组患者入院后即根据病情给予注射用哌拉西林他唑巴坦钠4.5 g、1次/8 h静脉滴注，青霉素类药物过敏者予注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠2 g、1次/8 h静脉滴注；护肝治疗采用注射用复方甘草酸苷160 mg、1次/d静脉滴注，治疗3 d后复查肝功能。经治疗后肝功能恢复正常者30例，其中23例行ERCP，肝功能仍异常者31例，均行ERCP。最终将行ERCP的79例患者根据结果分为阳性结石组24例和阴性结石组55例；44例患者未行ERCP者，在门诊随访0.5～1年。本研究经本院医学伦理委员会审批同意（批号：2021伦审第005号）。

1.2 方法

1.2.1 MRCP检查方法 采用西门子高级1.5T磁共振系统（MAGNETOM Avanto），扫描线圈采用Torso线圈。检查前6～8 h禁食、禁水，并清除患者身上的金属物品。取仰卧位，足先进入仪器，放置好呼吸门控装置，训练患者呼吸后进行扫描。扫描序列包括轴位的T1WI、T2WI、加抑脂技术的T2WI、冠状位T2WI，扫描参数为：FOV350 mm，层间距 50%，层厚 60 mm，矩阵 318×388。最后由2位放射诊断医师出具诊断报告书。

1.2.2 ERCP检查方法 术前6 h禁食，4 h禁水，进入手术室前0.5 h予吲哚美辛栓50 mg塞肛。患者取左侧卧位，测量心率、血压等生命体征后肌肉注射盐酸哌替啶注射液50 mg、消旋山莨菪碱注射液10 mg、地西泮注射液10 mg。采用奥林巴斯TJF-160R电子十二指肠镜，术中循口腔、食管、胃进入至十二指肠降部，显露并观察十二指肠乳头，经乳头插管进入胆总管后行胆道造影及十二指肠乳头小切开，取石网篮或者取石球囊（波科医疗器械技术有限公司）取出明确颗粒状结石为阳性结石（图1），少量絮状物及泥沙样结石为阴性结石（图 2）。

图1 阳性结石

1.3 观察指标 记录阳性结石组和阴性结石组患者的性别、年龄、BMI、入院时体温、WBC、CRP、γ-谷氨酰转移酶、乳酸脱氢酶、TG、TC、ERCP前肝功能正常与否、术中操作时间、术后并发症（高淀粉酶血症、ERCP术后胰腺炎）发生情况。

2 结果

2.1 肝功能正常与异常患者ERCP取出结石情况的比较 入院时肝功能正常62例，最终行ERCP 25例，取出阴性结石20例，阳性结石5例；入院时肝功能异常患者经过治疗后肝功能转正常23例，取出阴性结石19例，阳性结石4例，故入院时肝功能正常或者经过治疗后肝功能恢复正常者胆总管阴性结石比例为81.25%（39/48），阳性结石比例为18.75%（9/48）；经过治疗后肝功能仍异常者胆总管阴性结石比例为51.61%（16/31），阳性结石比例为48.39%（15/31）。

2.2 阳性结石组与阴性结石组的一般临床资料比较 阳性结石组的CRP、TC水平明显高于阴性结石（P＜0.05），其余指标的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表 1。

表1 阳性结石与阴性结石患者的一般临床资料比较

2.3 阳性结石组与阴性结石组ERCP术前肝功能、术中操作时间、术后高淀粉酶血症及ERCP术后胰腺炎发生率的比较 阳性结石组肝功能异常者占比高于阴性结石组（P＜0.05），阴性结石组ERCP的术中操作时间更长（P＜0.05），且阴性结石组ERCP术后胰腺炎发生率明显高于阳性结石组（P＜0.05），两组高淀粉酶血症发生率比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 阳性结石与阴性结石患者术前肝功能、术后高淀粉酶血症及ERCP术后胰腺炎发生率比较

3 讨论

在MRCP中静止或者相对静止的液体表现为高信号，胆道系统内的胆汁属于相对静止的液体，故而可以将胆道系统的形态结构清晰地显示出来[1-2]。MRCP诊断胆总管结石的灵敏度为81%～92%，特异度为94%～98%，准确度为94%[3]。胆总管小结石在MRCP中为低信号，但是胆总管下段胆汁流速增加出现低信号时会导致假阳性[4]。ERCP虽然是诊断胆总管小结石的金标准，但其可能出现消化道穿孔、出血、ERCP术后胰腺炎等并发症，故不宜作为诊断胆总管小结石的首选方法[5]。理想的处理措施应该是明确存在胆总管小结石后选择ERCP取石，从而使得ERCP的风险降到最低[6]。

对于胆总管小结石的诊断，其他的诊断方法目前有超声内镜检查（EUS）、术中胆道造影[6]。术中胆管造影一般用于胆囊结石合并胆总管可疑小结石者，其术中操作难度较大，且此类患者往往胆总管无明显增粗，胆总管切开缝合后可能发生胆总管狭窄等相关并发症[7]。杨星等[8]研究发现MRCP与腹腔镜胆囊切除术中胆道造影诊断结果差异无统计学意义。EUS是将内镜超声探头置入肠腔，贴紧十二指肠乳头旁，胆总管结石表现为管腔内高回声团块伴后方声影[9]。Makmun等[10]对MRCP、EUS和ERCP诊断胆总管结石的灵敏度和特异度进行回顾性研究，结果发现EUS对胆总管结石阳性和阴性结果的诊断能力优于MRCP，EUS的阳性预测值和阴性预测值也高于MRCP。但EUS设备基层医院未必具备，费用亦较高，曾行消化道改道的患者容易进镜失败，并存在消化道穿孔等风险；此外对结石诊断的准确性还取决于操作者的水平，对心肺功能欠佳者无法进行。

本研究结果显示阳性结石组患者的CRP水平更高，说明阳性结石者胆道炎症更加严重；阳性结石组患者的TC水平更高，这也印证了TC水平升高是胆管结石形成的高危因素[11]。胆总管可疑结石患者术前肝功能异常者阳性结石所占比例为48.39%，术前肝功能正常者仅为18.75%，且阴性结石组患者的ERCP术中操作时间更长，术后发生胰腺炎的概率也更高。同期44例患者未行ERCP治疗，经相关治疗后顺利康复出院，虽然失访11例，再发胆总管结石1例，但其余32例门诊随访未再发现胆总管阳性结石。故合并肝功能异常的胆总管可疑小结石患者，谨慎行ERCP治疗；肝功能正常的胆总管可疑小结石患者不推荐行ERCP治疗。

综上所述，MRCP因其无创性仍是诊断胆总管结石的首选方法，对于MRCP提示胆总管可疑小结石合并肝功能异常患者可考虑行ERCP，但亦需慎重；而对于肝功能正常且无临床症状患者可考虑继续随访观察，如后续出现相关临床症状后再考虑行ERCP，这样既降低了医疗风险，又可使患者减轻医疗费用的负担。