普外科围手术期气道管理药物的应用分析

杨智 易燕桃 车凤莲 刘镇海

围手术期是围绕手术的一个全过程,从确定手术治疗时起到与此手术相关治疗基本结束为止,包括手术前、手术中及手术后的一段时间,时间一般在术前5～7 d 至术后7～12 d。气道管理作为加速康复外科(ERAS)的重要环节之一,应用于临床可减少肺部并发症,降低死亡风险、再入院率和住院费用［1］。其中,气道管理药物是常用的治疗方案,主要包括ICS、SABA、SAMA、黏液溶解剂等几类药物。为了更好地了解本院普外科患者围手术期应用气道管理药物的情况,评价其应用合理性,促进临床合理用药,现抽查本院2020 年1～6 月普外科手术患者的出院病历共254 份,对围手术期气道管理药物的应用情况进行归纳分析,并进行合理性评价。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2020 年1 月～2020 年6 月本院普外科手术治疗的254 例出院患者的病历资料进行研究。

1.2方法 采用回顾性调查方法,对普外科手术患者应用气道管理药物的情况进行调查,调查项目包括患者的基本情况、气道管理药物的使用情况(包括适应证、用法用量、疗程和联合用药)以及药物不良反应发生的情况。以《临床用药须知》(中国药典)、指南［1-5］以及药品说明书作为本品合理性评价的参考。

2 结果

2.1基本情况 254 例患者中132 例使用了气道管理药物。132 例患者中男75 例,女57 例,男女比为1.32∶1；年龄1～86 岁,平均年龄55.38 岁；年龄具体分 布：37 例(28.03%)<45 岁,32 例(24.24%)45～60 岁,41 例(31.06%)60～75 岁,22 例(16.67%)≥75 岁。

2.2疾病诊断 以患者出院的第一诊断作分类与统计,132 例患者中以消化道疾病(40 例,30.30%)占首位,其次是甲状腺疾病(29 例,21.97%),第三位是疝气疾病(17 例,12.88%),剩余依次是乳腺疾病(15 例,11.36%)、胆道疾病(14 例,10.61%)、阑尾疾病(12 例,9.09%)、其他疾病(5 例,3.79%,包括肝脏疾病、腹膜炎和淋巴系统疾病)。

2.3临床症状 132 例使用气道管理药物的患者中,89 例患者术后出现了不同程度的呼吸道症状,如咳嗽、咳痰、咽干、咽痛等；43 例患者未出现呼吸道症状。89 例患者在使用气道管理药物治疗后症状皆好转。

2.4给药途径 气道管理药物分别采用雾化吸入、静脉输注以及口服给药3 种给药途径进行给药,合计共使用246 例次,以雾化吸入的使用率最多,有116 例次(47.15%)；其次是静脉输注,有122 例次(49.59%)；口服给药仅有8 例次(3.25%)。

2.5药物选用情况 气道管理药物共应用246 例次,其中选用ICS 75 例次,占30.49%；支气管舒张剂(SABA、SAMA)21 例次,占8.54%；粘液溶解剂147 例次,占59.76%；复方制剂3 例次,占1.22%。见表1。

表1 气道管理药物选用情况表(例次,%)

2.6用法用量及用药疗程 气道管理药物用法用量合理的117 例次(47.56%),用法用量不合理中45 例次(18.29%)为用量偏小,44 例次(17.89%)为用药量偏大,40 例次(16.26%)为给药次数过少。在用药疗程方面,用药疗程主要视患者症状改善情况决定,最短1 d,最长18 d,大多数用药疗程在1～5 d 内,共170 例次,占69.11%。见表2。

表2 气道管理药物的用药疗程分析(例次,%)

2.7联合用药情况 132 例应用气道管理药物的患者中,联合用药94 例,其中不同给药途径的联合用药78 例(82.98%),同一给药途径的联合用药16 例(17.02%)。

2.7.1同一给药途径的联合用药 同一给药途径的联合用药皆为雾化吸入用药,以两联雾化药的应用为最多,有40 例次,占88.89%,其中ICS+乙酰半胱氨酸的联用方案最常用；三联雾化药应用5 例次,占11.11%。见表3。

表3 同一给药途径的联合用药情况(例次,%)

2.7.2不同给药途径药物联用情况 应用最多是雾化吸入药物+注射用盐酸溴己新的联用方案,有65 例次(83.33%)；三联及四联以上的用药方案较少,仅6 例次,占7.69%。见表4。

表4 不同给药途径药物联用情况(n,%)

2.8药物不良反应情况 在应用气道管理药物的132 例病历中,暂未发现气道管理药物相关不良反应的记录。其中,患者出现头痛、恶心、呕吐、皮疹等症状,未能确定是否与所用气道管理药物有相关性。

3 讨论

3.1基本情况分析 本次调查的普外科病历主要以消化道、胆道和阑尾等腹部手术为主,本类手术采用全身麻醉插管,且术后多出现呼吸道症状。根据资料显示［6,7］,术后肺部并发症(postoerative pulmonary complications,PPCs)在普通外科人群中发生度在2.0%～6.5%,在上腹部和胸部手术中约为20%～70%,是腹部外科手术中导致预后不佳的一个重要因素。咽候部不适是全身麻醉气管插管术后常见的并发症之一,发生率可高达50%；其发生可能和气囊压力过大、麻醉引起的呛咳、操作不当及插管尺寸不合理等因素导致的声门区受压水肿、气道黏膜受损相关。故本院普外科围手术期应用气道管理药物是预防术后肺部并发症,减轻咽喉并发症,改善气道高反应性是一种重要手段。

3.2用药适应证评价分析 根据指南［1-5］,围手术期气道危险因素包括术前、术中和术后危险因素3 部分。术前危险因素：①年龄≥75 岁；②有长期吸烟史；③有过敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)个人史及家族史者；④肺功能。术中危险因素：①麻醉操作；②体液平衡；③手术因素。术后危险因素：①麻醉苏醒时间延迟；②疼痛；③合并下气道疾病控制不佳；④全身麻醉术后气道炎症反应；⑤排痰不充分；⑥未早期下床活动。由此推断,若患者具有以上一项或几项危险因素,或是术后出现咳嗽、咳痰、咽痛等症状,可使用气道管理药物进行预防或治疗。本次大部分病例气道管理药物的使用符合用药适应证,应用本品以患者手术类型以及症状作为判断,但也存在一些问题,比如高危人群识别,术前应用用药时机以及时限仍有待进一步提高或明确。

3.3用药选择及用法用量评价分析 目前,雾化吸入制剂包括糖皮质激素、支气管扩张剂、黏液溶解剂等,根据患者病情不仅可以两联至四联药物同时雾化,还可满足机械通气患者吸入治疗的需求,增加了临床使用的灵活性和简便性［8］。本次调查显示,本院气道管理药物的选择符合指南推荐用药,但在用法用量上存在给药剂量与次数不足的情况,从病例分析得知,主要是吸入用乙酰半胱氨酸溶液用药剂量过小和注射用盐酸溴己新给药次数过少,可能是考虑药物联合应用故减少剂量。但是药师建议应该严格按照指南推荐用药,医师应加强学习。

3.4联合应用评价分析 本次调查发现,普外科围手术期气道管理药物联合应用是合理的,但是部分病历存在联合用药不适宜的情况,如复方异丙托溴铵吸入溶液与其他药物、氨溴索与溴己新联合应用的情况。复方异丙托溴铵吸入溶液里含有沙丁胺醇和异丙托溴铵,其药品说明书中指出,不要将本品与其他药品混在同一雾化器中使用,医师往往易忽略了复方制剂的配伍问题。可能是医师对溴己新的药理作用不熟悉,未发现氨溴索为溴己新的活性代谢产物,导致两者联合应用。故药师建议医师应加强熟悉药物的药理作用,或可及时咨询临床药师。

本院普外科围手术期气道管理药物的应用大致合理,但在用法用量、联合用药方面仍有需要进一步改进的地方。因此,建议进一步加强对医师的宣传和教育,重视多种雾化药物联用时配伍和单次雾化量的控制,加大处方审核力度,提高药师的审方能力,促进临床合理用药。同时,围手术期气道管理是外科术后加速康复的重要组成部分,除了药物应用以外,还涉及到康复、护理、呼吸内科及老年医学等多学科领域,因此,应不断地加强调查研究,随着医学的发展与进步,可获取更多的临床研究数据,使得围手术期气道管理方案在临床实践中更加完善。