超声引导下低温等离子技术对扁桃体肥大引起的儿童阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的疗效

唐世化，田崇明，乔 凌

淮南新华医疗集团新华医院耳鼻喉头颈外科，安徽 淮南 232052

儿童的阻塞性睡眠呼吸暂停呼吸不足综合征（OSAHS）可以在新生儿到青少年中发生，以学龄前儿童多发，临床症状主要是打鼾［1］。OSAHS的发病原因很多，扁桃体肥大和腺体肥大是儿童阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合症的常见原因，并且经常同时存在［2］。临床中扁桃体肥大引起的OSAHS的治疗主要通过手术全部或部分切除缓解肥大的扁桃体和/或腺样体引起的呼吸道阻塞，并恢复身体的正常通气［3］。随着微创技术的发展，低温等离子体射频消融技术具有安全和灵活特点，集切割、止血和冲洗一体化的优点，用于治疗OSAHS是一种安全有效的新型微创手术［4］。然而目前临床治疗中关于扁桃体是否完全切除存在争议［5-6］。扁桃体完全切除会影响儿童的免疫功能，部分切除可以保留儿童扁桃体的部分免疫功能，并同时缓解呼吸道阻塞，但可能会被感染，需要进行第2次手术。本研究目的主要是观察实施扁桃体部分切除与扁桃体全切的效果差异，探讨超声引导下低温等离子技术治疗扁桃体肥大引起儿童OSAHS中的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取淮南新华医疗集团新华医院2017 年4 月～2019年1月收治的120例扁桃体肥大引起OSAHS患儿接受超声引导下低温等离子手术治疗，其中60例接受扁桃体全切（全切组）、60例接受扁桃体部分切除（非全切组）。纳入标准：经内镜检查诊断为扁桃体肥大（Ⅱ、Ⅲ度）；临床表现为睡眠打鼾、张口呼吸、夜间睡眠障碍、日间嗜睡且注意力不集中；患儿年龄3～12岁；经过3月以上的保守治疗，效果不理想。排除标准：合并感染性疾病；慢性扁桃体炎；长期使用激素类药物；造血及凝血功能障碍；免疫缺陷及自身免疫系统疾病；电子喉镜检查发现咽喉部其他类型疾病。对比全切组与非全切组的一般资料差异无统计学意义（P>0.05，表1）。本研究在实施前与患者及其家属均进行充分沟通，签署知情同意书，经我院医学伦理委员会研究决定后实施。

表1 两组患儿的基线资料分析Tab.1 Baseline data analysis of the two groups of children（n=60,Mean±SD）

1.2 手术方法

全切组：接受扁桃体全切。患儿仰卧，行全身麻醉和气管插管，在扁桃体周围注入生理盐水，并用低温等离子射频仪器Metra MC401刀头除去所有扁桃体，切割操作系统的切割能量设置为7级，止血能量为5档。从最低端去除腺样体，并按从左到右，从下到上到椎前筋膜浅层的顺序去除腺样体，切开腭舌弓一侧的粘膜，将扁桃体与腭舌弓和咽喉弓完全分开，然后从外囊逐渐从浅至深消融组织，直到扁桃体被完全清除，注意不要损伤椎前筋膜并干净地清除腺样体。

非全切组：扁桃体部分切除。患儿平卧，全身麻醉，气管插管的情况下，使用低温等离子射频仪器刀片进行的手术和能量设置与全切组相同。切除患者扁桃体大小的1/3～1/2，然后切除腺样体，操作与全切组相同。

1.3 观察指标就检测方法

对比两组的手术时间、出血情况，患儿手术前后免疫功能（外周血CD3+、CD4+、CD8+）、生活质量、睡眠监测指数［呼吸暂停低通气指数（AHI）、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度］的变化。

分别收集术前和术后收集2 mL患者空腹静脉血，取100 μL全血进行抗凝，将其加入装有20 μL抗体的流式细胞仪中，混匀后避光孵育，3000 r/min离心5 min，然后取出上清液。使用BD-FAScalibur流式细胞仪加入1%多聚甲醛，标记CD3+和CD4+淋巴细胞的荧光强度。手术前后，使用北京新升阳微动敏感床垫式睡眠监测系统，监测OSAHS患儿睡眠质量监测。将两组患者的术前和术后呼吸障碍指数，最低血氧和平均血氧进行比较和统计分析。

生活质量评价采用OSA-18生活质量调查问卷，该量表可全面的评估OSAHS对患儿生存质量的影响，主要从睡眠紊乱、身体症状、情绪影响、白天问题、看护者关心5个方面，每一项的评分范围1～7分，评分越高表示患者生活质量越差。

1.4 统计学分析

采用SPSS21.0 对数据进行统计分析。本研究CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+测定值等计量指标经正态分布检验，均符合近似正态分布或正态分布，以均数±标准差表示，组间比较行t检验；计数资料以n(%)表示，组间比较行χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患儿手术时间、出血情况比较

全切组的手术时间、出血量大于非全切组，差异具有统计学意义（P<0.05，表2）。

表2 两组患儿手术时间、出血情况比较Tab.2 Comparison of operation time and bleeding between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.2 两组患儿外周血T淋巴细胞比较

术前，全切组和非全切组外周血的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+差异无统计学意义（P>0.05）；术后1月，非全切组的外周血的CD3+、CD4+、CD4+/CD8+测定值大于全切组，差异具有统计学意义（P<0.05，表3）。

2.3 两组患儿生活质量评分比较

术前及术后1月，全切组和非全切组睡眠紊乱、身体症状、情绪影响、白天问题、看护者关心评分差异无统计学意义（P>0.05）；术后1月，两组患者的睡眠紊乱、身体症状、情绪影响、白天问题、看护者关心评分较本组术前均降低（P<0.05，表4）。

表4 两组患儿生活质量评分比较Tab.4 Comparison of the quality of life scores between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.4 两组患儿睡眠参数比较

术前及术后1月，全切组和非全切组AHI、最低血氧饱和度、平均血氧饱和度差异无统计学意义（P>0.05）；术后1 月，两组患者的AHI 较本组术前均降低（P<0.05），最低血氧饱和度、平均血氧饱和度较本组术前均增高（P<0.05，表5）。

表5 两组患儿睡眠参数比较Tab5 Comparison of sleep parameters between the two groups of children（n=60,Mean±SD）

2.5 典型病例

某女童，10岁，经超声检查诊断为扁桃体肥大Ⅲ度，临床表现为睡眠打鼾、张口呼吸、夜间睡眠障碍、日间嗜睡且注意力不集中，保守治疗4月效果不佳（图1）。

3 讨论

儿童OSAHS的最常见原因是扁桃体和腺样体肥大。儿童正处于成长和发展阶段，扁桃体肥大发生后，鼻咽通气受阻，这将导致白天在非睡眠状态下打鼾或鼻塞，如果不能尽快消除阻塞性因素，将会对儿童的心理和身体发育造成障碍［7-9］。低温等离子射频手术系统是在-70 ℃～-40 ℃的低温下进行切割，消融和止血操作，在扁桃体和腺样体切除手术中得到广泛应用，术中出血少，手术时间缩短［10-12］。目前对于扁桃体肥大导致的OSAHS治疗中，选择完全切除和部分切除尚存在争议，观点不一致。有研究认为在儿童时期，其他免疫器官的发育不完善，扁桃体和腺样体在体内免疫防御功能中发挥着重要作用［13］。尽管研究表明，腺样体和/或扁桃体全部切除术不会显著降低儿童的免疫功能及免疫系统的完整性和活力［14-15］，但也有研究指出去除腺样体和扁桃体后，会影响儿童的免疫功能，建议在手术中尽可能地保留部分扁桃体。特别是对于8岁以下的儿童，应谨慎进行扁桃体切除术［16-18］。

本研究结果显示，全切组的手术时间、出血量明显大于非全切组。分析原因是全切手术需要去除扁桃体与腭舌弓、腭咽弓之间的粘膜，部分切除术仅在扁桃体实体中进行，不需要从周围组织剥离。因此，扁桃体全切的手术时间比部分切除的手术时间长。由于扁桃体的神经和血管大部分分布在周围的粘膜和肌肉组织中，并且实体中的神经和血管很少，因此全切除很容易损伤扁桃体外极的神经和血管，而部分切除保留了扁桃体外极囊的神经和血管，较少损伤周围区域神经纤维和肌肉组织，因此在部分扁桃体切除术中出血少。外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+可以反映患者的细胞免疫功能［19-20］。本研究两组患者术后免疫指标明显升高，说明患儿的免疫功能均在术后得到恢复。这可能是因为手术后儿童的睡眠结构得到了改善，并且睡眠通过调节神经内分泌改善了患儿的免疫系统。术后1月，非全切除组的外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+的测量值明显大于全切除组（P<0.05）。结果表明患儿行部分切除术的免疫功能恢复较好，这可能与部分切除组可以保留一定的扁桃体功能和维持免疫力有关。低温等离子射频技术使用双极射频在组织电解质中形成能量场，切断生物键并消融扁桃体组织［18-20］。

本研究结果显示，术后1月，两组患者的AHI较本组术前均显著降低（P<0.05），最低血氧饱和度、平均血氧饱和度较本组术前均显著增高（P<0.05）。研究结果表明，低温等离子射频扁桃体切除术可以显著改善OSAHS儿童的睡眠阻塞性呼吸。说明在OSAHS患儿中保留部分扁桃体的效果与全扁桃体切除术的效果相当，在手术过程中去除部分扁桃体可以达到去除所有扁桃体的治疗效果。术后1月，两组患者的睡眠紊乱、身体症状、情绪影响、白天问题、看护者关心评分较本组术前均显著降低（P<0.05）。这说明术后两组患儿的症状均得到缓解，并提高生活质量。但值得注意的是，对监护人影响维度指标的主观性较强，但其在手术前后的总评分差异具有统计学意义，可能是患儿家属对比较关注儿童身心健康，由于缺少对疾病的认识而对疾病的危害缺乏了解，但仍然会对突然被发现的症状产生关注并产生担忧。综合分析对患儿睡眠监测结果及OSA-18 量表的评分结果，发现低温等离子技术部分切除术是治疗儿童OASHS 的一种有效手段，对患儿免疫功能影响小并有效缓解患儿症状，提高患儿生活质量。

本研究将临床上争议较大的两种扁桃体切除术术后疗效及患者预后进行比较，以期用于指导临床手术方案的选择，并且本研究结果对于指导儿童OASHS临床治疗具有一定的参考价值。但本次研究时间有限，且每个睡眠床垫每夜只能容许1人行睡眠监测，限制了可收集的患者例数，样本量较小并且缺少对术后长期免疫功能变化情况及手术疗效的观察，因而本研究结果可能存在一定的偏倚，今后需扩大样本量，展开长期随访。

综上所述，超声引导下低温等离子技术实施扁桃体部分切除与扁桃体全切的效果差异不大，但是前者具有手术时间短、创伤小，术后患儿免疫功能受到的影响更小的优势。