基于C-TIRADS分析甲状腺乳头状癌出现颈部淋巴结转移的影响因素

刘承开 张蕾 王晓东

1广州中医药大学（广州510405）；2广州中医药大学第一附属医院（广州510405）

甲状腺癌是近年来最常见的颈部肿瘤，美国一项调查显示，甲状腺癌在美国的发病率处于不断增长的趋势，从1973年的4.56/10 万增加到2013年的14.2/10 万，发病率平均每年增长3.6%，已然超越其他类型的癌症［1-2］。同样在国内也出现类似的情况，2018年国际癌症中心统计数据显示，2018年全球新增甲状腺癌患者56.7万例，占所有癌症的3.10%，其发病率居全球第9位，中国第7位［3］。甲状腺乳头状癌是最常见的甲状腺癌，占内分泌肿瘤的首位，其发病率逐年上升，研究影响人类健康［4］。超声是诊断甲状腺癌的重要工具，多个国家制定了专门的甲状腺癌超声诊断标准—甲状腺影像报告和数据系统（TI-RADS），其中使用较为广泛的是美国的ACR TI-RADS［5］和韩国的Kwak TI-RADS［6］，但是由于以上标准并不符合我国国情，在实际应用中出现较多问题。2020年8月，我国学者发布了C-TIRADS［7］。由于该标准发布时间不久，且用于预测甲状腺癌发生转移缺乏经验，现本研究利用该标准分析甲状腺乳头状癌出现颈部淋巴结转移的风险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料收集本院自2018年12月至2020年7月期间术后病理诊断为PTC 的患者共194 例，年龄16～80岁，平均年龄43岁，其中男性患者共39例，女性患者共155 例。纳入标准为：（1）术前患者经过甲状腺超声检查，具有完整的超声检查资料；（2）患者均行手术治疗且术后病理证实为甲状腺乳头状癌；（3）患者为首次进行甲状腺手术治疗且无头颈部放射治疗史。排除标准为：（1）病历资料不全或超声图像显示欠佳者；（2）患者合并其他严重的器质性疾病等。

1.2 研究方法通过查询病历资料，总结出以上病例的一般特征，包括患者年龄，性别，结节的位置、血流情况等。根据C-TIRADS 提示，实性成分、微钙化、极低回声、边界不清或不规则或甲状腺外延伸、垂直位是恶性结节的超声表现（图1），而彗星尾征伪影是良性结节的超声表现，通过计数法建立C-TIRADS（表1），每出现一项恶性特征加1分，出现彗星尾征的特征则减1 分，然后根据表1 对每个结节进行分类，总分越高则分类越高且恶性程度越高。以上指标的超声结果判断采用盲法，由2 位超声科的医生独立完成，若结论不一致，则通过讨论达到共识。

表1 基于计数法的C-TIRADSTab.1 C-TIRADS based on counting method

通过评估结节的病理结果得出结节的颈部淋巴结转移情况，把目标结节分为转移组和非转移组，另外，评估结节的大小、数量和甲状腺外侵犯，结节大小根据术后病理分为≤1 cm 和＞1 cm，即微小癌和乳头状癌。甲状腺外侵犯定义为PTC 结节侵犯被膜或被膜外组织。

1.3 仪器与设备本研究的仪器和设备由本院超声科提供，包括mindray-Resona 70B，HITACHI-AviusL，CANON Aplio 500，PHILIPS EPIQ 5，探头频率5～13 MHz。

1.4 统计学方法数据分析采用SPSS 26.0 软件，所有结果以P＜0.05 为具有统计学意义。在单因素分析中，统计分类变量如患者性别，甲状腺结节的位置、大小、血流信号、数量、甲状腺被摸侵犯和C-TIRADS 分类等的个数及比例。统计连续变量如患者年龄，结节的C-TIRADS 评分的平均数。以上变量作为自变量，把结节是否伴有颈部淋巴结转移作为因变量，运用χ2检验和Fisher 精确试验、独立样本t检验或秩和检验对自变量和因变量进行单因素分析。以C-TIRADS 评分作为自变量，是否伴有颈部淋巴结转移作为因变量以输入法建立二元logistic 回归分析进行多因素分析，并以向前：LR 法纳入上述单因素分析中其他有统计学意义的变量，获取变量的OR值和95%CI。按结节大小（＜1 cm 和＞1 cm）进行分层，重复上述logistic 回归，并获取变量的OR值和95%CI。

2 结果

2.1 患者一般情况和超声特征与颈部淋巴结转移的单因素分析单因素分析显示，PTC 是否伴有颈部淋巴结转移与患者的性别和年龄相关。结节＞1 cm的患者出现淋巴结转移的比例为64.60%，高于结节＜1 cm 的患者（P＜0.001，表2）。多发结节患者出现淋巴结转移的比例为43.90%，高于单发结节患者（P＜0.001，表2）。转移组与非转移组结节的血流信号和C-TIRADS 分类差异有统计学意义（均P＜0.05，表2）。另外，转移组结节的CTIRADS评分高于非转移组结节（P＜0.05，表2），而结节的位置与甲状腺外侵犯和颈部淋巴结转移无关。

表2 PTC 患者的一般特征及超声特征Tab.2 General characteristics and ultrasonic characteristics of PTC patients 例（%）

2.2 患者一般情况和超声特征与颈部淋巴结转移的多因素分析多因素分析结果见表3，患者的性别、年龄，结节的大小、数量和C-TIRADS 评分是结节出现颈部淋巴结转移的影响因素。其中结节的C-TIRADS 评分每升高1 分，出现颈部淋巴结转移的风险增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227～3.091），多发PTC 结节出现颈部淋巴结转移的的风险是单发结节的3.5 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296）。按照结节大小（＜1 cm 和≥1 cm）进行分层分析，对于≥1 cm 结节的结果与总人群结果相似，性别、年龄、C-TIRADS 评分和结节数量是患者发生转移的影响因素（对于性别，OR=0.056，95%CI：0.006～0.543；对年龄，OR= 0.056，95%CI：0.9～0.984；对 于C-TIRADS 评 分，OR=0.056，95%CI：1.258～5.51；对于结节数量，OR=0.056，95%CI：1.574～22.902）。对于＜1 cm 的结节的患者，以上变量与结节出现颈部淋巴结转移无关（对于性别，OR= 0.589，95%CI：0.198～1.747；对年龄，OR= 0.978，95%CI：0.94～1.016；对于CTIRADS 评分，OR=1.533，95%CI：0.822～2.859；对于结节数量，OR=2.575，95%CI：1.016～6.527）。

表3 PTC 患者的一般特征与淋巴结转移的关系Tab.3 Relationship between general characteristics of PTC patients and lymph node metastasis

3 讨论

虽然甲状腺乳头状癌的预后相对良好，但是一些肿瘤可能伴发淋巴结转移等恶性生物学行为，继而引起肿瘤复发，对病人的生存造成影响［4，8-10］。本研究认为利用C-TIRADS 来预测PTC 颈部淋巴结转移的风险有助于进一步指导诊断和治疗和改善患者的预后。

本研究PTC 患者出现颈部淋巴结转移的概率为42.3%（82/194），与孙庆贺［11］对2 073 例甲状腺乳头状癌患者研究的转移率（45.15%）相似。转移组的C-TIRADS 评分均值为（3.52 ± 0.724）分，高于非转移组结节评分均值（3.18 ± 0.797）分。本研究结节评分每增高1 分，发生颈部淋巴结转移的风险增高94.8%（OR= 1.948，95%CI：1.227 ～3.091）。NAM［12］的研究得出随着结节的恶性超声特征数量的增加，淋巴结转移的可能性更高，虽然该研究并没有运用C-TIRADS 作为参考指标，但是可以认为结节的恶性超声特征数量增加，其C-TIRADS评分也随之增高，所以该研究从另一方面说明CTIRADS 评分越高，出现淋巴结转移的风险越高。

在分层分析中，对于＞1 cm 结节的结果与总人群结果相似，性别、年龄、C-TIRADS 评分和结节数量是患者发生转移的危险因素，而对于＜1 cm结节的患者，以上变量与结节出现颈部淋巴结转移的关系无明显统计学意义，此结论与大多数研究［13-15］相符合，提示＞1 cm 的PTC 结节更有可能出现淋巴结转移，要更加仔细的检查颈部是否出现可疑的淋巴结。对于＜1 cm 的可疑结节，根据CTIRADS 和众多研究［1，16］的结论，主要采取随访观察的治疗策略，不建议积极和立即的干预措施。

本研究中多发病灶出现颈部淋巴结转移的风险是单发病灶的3.502 倍（OR= 3.502，95%CI：1.681～7.296），与何学森等［17］的研究结论相似，众多研究［18-20］也发现，随着癌灶数的增加，颈部淋巴结转移率也会增加，提示在临床中或在FNA 中发现高度可疑的结节时要注意是否为多发病灶，特别是对于行甲状腺次全切除术的PTC 患者，术前要确认计划保留的甲状腺是否存在可疑结节。

本研究中，患者年龄和性别与PTC 出现颈部淋巴结转移的风险相关，单因素分析显示男性患者转移率比女性患者高（P＜0.05，表2），转移组平均年龄比非转移组低（P＜0.05，表2），提示年轻男性的PTC 患者更容易发生颈部淋巴结转移，这与王晓庆等［20］的研究结果相似。

本研究主要的局限性为回顾性的数据分析阻碍研究识别重要的超声表现，为实时诊断提供重要线索，最终可能会影响研究者的准确评估。另外，超声诊断的准确性也取决于肿瘤大小［22］，本研究中转移组和非转移组的平均肿瘤大小较小（约1.2 cm），可能限制了对肿瘤的评价。

总之，笔者验证了患者性别和年龄，结节的CTIRADS 评分、数量和大小是PTC 发生颈部淋巴结转移的风险因素，因此，以上特征可以作为预测PTC 颈部淋巴结转移的有用工具。由于颈部解剖结构复杂，利用常规超声在检查PTC 患者颈部淋巴结时可能会出现漏诊或无法判断颈部淋巴结是否发生转移，此时可以综合患者的一般特征和PTC 结节的超声特征预测颈部淋巴结转移情况，以判断是否需要进行颈部淋巴结清扫。对于甲状腺多发恶性占位或结节与甲状腺被膜关系不清或恶性结节伴颈部可疑淋巴结转移的患者，术前可以进行细针穿刺活检（fine needle aspiration biospy，FNAB）明确结节性质、甲状腺与被膜关系以及是否伴随淋巴结转移，进一步指导手术方案和术后管理。