“苦辛通降助肺法” 治疗内伤咳嗽应用规律探析＊

叶 桦，栗林杰，赵 亮，颜 棘，刘文平＊＊，冯全生＊＊

（1.成都中医药大学基础医学院 成都 611137；2.成都中医药大学医学信息工程学院 成都 611137）

内伤咳嗽是 “脏腑功能失调，内邪扰肺” 所导致的咳嗽，首见于《景岳全书·杂证谟》，与外感咳嗽相区别[1]。内邪扰肺或他脏病变影响及肺，肺气宣降失常则作声而咳。内伤咳嗽多属 “顽咳” “久咳” 范畴，临床治疗较为不易。中医认为慢性咳嗽多属内伤咳嗽，慢性咳嗽是患者就医的一项重要原因，多发生于儿童和老年人，发病率高但现阶段现代医学的治疗措施存在耐药性及副作用等问题，而中医治疗存在一定优势，但常规治法多见咳止咳以治标[2-4]。 “苦辛通降助肺法” 乃苦辛分消和解之法，为内伤咳嗽治本之法，治疗以恢复肺生理功能为首要目的，研究其临床应用规律有助于为内伤咳嗽的治疗提供有益思路。

1 “苦辛通降助肺法” 释义

“苦辛通降助肺法” 即根据药性理论及脏腑理论，将苦味药与辛味药相配伍，或选用苦辛皆俱之品配伍入方，借助药物气味升降作用使肺气宣降复常从而治疗肺系疾病的治法。

1.1 肺失宣肃是内伤咳嗽根本病机

肺气宣发是指肺的宣通发散生理功能，可保证机体玄府启闭正常及呼吸道的通畅，还可将脾气转枢而来的精微物质输布全身，与气津布散密切相关。黄元御云： “凡脏腑经络之气，皆肺气之所宣布。”[5]肺气宣发又是肺气清肃下降的必要条件，若肺气不宣，津液失布聚于肺而成痰，可出现胸闷咳喘、呼吸不畅等症；卫气卫外失司则玄府开阖异常，出现汗出异常。肺气清肃指肺气通降的特点，可将肺中废气浊物降泄而清除出外。肺气肃降可保持肺的清虚洁净，《医贯·咳嗽论》云： “肺为清虚之脏，一切不容，毫毛必咳。” 肺肃降失常则废气、客邪、浊物难以代谢清除，出现咳逆、痰盛、胸闷、喘息、气急等症。《素问·咳论》曰： “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。” 内伤咳嗽病因非独关于肺，有五脏六腑先病而影响及肺者，但根本病因总要归之于肺系受损，肺之宣发肃降失其常度，肺气上逆而咳。因此内伤咳嗽的治疗不能仅仅着眼于止咳治其标，还应注重调理脏腑功能以固本，特别是助肺宣降，恢复肺主气功能方为治本之策。 “苦辛通降助肺法” 是内伤咳嗽治本之法，药味之用，关键在于调气机、理升降，或调治其他脏腑犯肺之逆，或独调肺脏，恢复肺气宣降之功能则内伤咳嗽易愈。

1.2 苦辛通降助肺之机理

《内经》开气味配伍之法门，对药物性味的体悟和论述奠定了后世认识药物的基础，如《素问·脏气法时论》曰： “辛散，酸收，甘缓，苦坚，咸软。” 辛味药可宣散、可开通、可行气、可发邪、可润养、可行血，苦味药可降气、可泄浊、可燥湿、可坚阴。苦辛配伍能升能降、能宣、能肃，可调理气机、祛邪降浊、散结开郁。如《素问·至真要大论》论治 “风淫于内” 乃是苦辛配伍加以甘药： “治以辛凉，佐以苦甘，以甘缓之，以辛散之。” [6]狭义 “苦辛法” 是指辛温药与苦寒药配伍之法，又称辛开苦降法，张仲景开创了苦辛配伍临床运用之先河，五泻心汤为辛开苦降临床应用之范式。广义 “苦辛法” 即将寒热温凉性质不同的辛味药与苦味药相配伍应用，或临床配伍以某些苦辛兼俱的单味药，而不局限于辛温与苦寒配伍。后世特别是温病医家对广义苦辛配伍法有着独特的见解。叶天士[7]极为重视药物性味配伍，认为： “论药必首推气味” “圣帝论病，本乎四气，其论药方，惟气味” 。叶氏对苦辛配伍调气之法的论述不胜枚举，如 “苦与辛合，能降能通” “辛以宣气，苦以降逆” “以苦降其逆，辛通其痹” “苦辛温以通阳泄浊” “苦辛以胜湿通气” “辛以开之，苦以降之” “苦可去湿，辛以通痞” “苦降能驱热除湿，辛通能开气宣浊” 等等。吴鞠通[8]认为： “非苦无能胜湿，非辛无能通利邪气” ； “苦与辛合，能降能通” 。《温病条辨》多以苦辛配伍治疗湿温、肺疟、痹证、暑温、寒湿等证[9]。薛生白黄连苏叶配伍法，王士雄《霍乱论》之连朴饮，皆为苦辛通降配伍之法。

苦辛配伍一升一降、宣泄开通，具有调理气机、分消和解之妙用。而肺主气司呼吸，宣发肃降为其生理功能，对于肺气宣降失常所致的种种病症，可通过苦辛配伍来助肺宣降、调节气机。 “久咳祛邪最宜苦辛” ，临证应辨病辨证合而论治[10]。《医学正传·咳嗽》云： “欲治咳嗽者，当以治痰为先。治痰者，当以顺气为主。” 苦辛通降助肺法寓顺气调气之理，某些苦辛药物本身具有化痰止咳功效，故此法可作为内伤咳嗽的基本治法。内伤咳嗽非独与肺有关，关乎五脏六腑与肺之生克制化，因此病机复杂，临床常见咳嗽持续月余甚至半年之久。而 “苦辛通降助肺法” 可针对内伤咳嗽升降失常、寒热虚实错杂的病机，发挥协调阴阳、开泻通降的作用，因此成为内伤咳嗽常见又独特的治法。

2 应用规律探析

叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄等温病学家将苦辛配伍法广泛应用于临床，极具启迪意义。张之文教授为我国著名温病名家，首届全国名中医，在新型冠状病毒感染的肺炎疫情防控中，张老心系苍生，83岁高龄仍伏案疾书，根据疫情的病情病位病势分析研判，第一时间指导拟订了《疑似 “新型冠状病毒感染” 轻症居家中医调理方案》，受到广泛好评。张老从医60余年，善治呼吸系统疾病，继承前代温病学家苦辛法配伍经验，提出以 “苦辛通降助肺法” 治内伤咳嗽，临床效果显著。本研究收集整理张老治内伤咳嗽门诊处方，基于数据挖掘技术，探析张老运用该法辨治内伤咳嗽的用药规律，以期更好地传承名老中医临证经验和学术思想。

2.1 资料与方法

2.1.1 处方来源

研究病例来源于2017年9月-2018年11月张老在四川省中医院名医堂和成都中医药大学国医馆出诊以内伤咳嗽为第一诊断的有效处方，共收集179例。

2.1.2 数据的录入和规范

对医案的中药名称、性味、归经按《中药学》[11]和2015年版《中国药典》[12]为标准进行规范。

2.1.3 统计分析

采用Excel 2017进行频次分析和Weka 3.8进行关联规则、聚类分析。

2.2 结果

2.2.1 用药频次

收集处方179首，用药161味，药物总频次为2505次，考虑甘草多调和药性，故未纳入排序，频次≥20次的中药有26味（表1）。

表1 治疗内伤咳嗽高频药物（频次≥20）

2.2.2 关联分析

研究设置最小支持度为30%，最小置信度为80%，挖掘出满足提升度>1的强关联规则174条，提取20条有效的强关联规则（按置信度降序排序，如置信度相同则按支持度降序排）（表2）。

表2 药物关联规则分析（按置信度降序排列）

2.2.3 聚类分析

运用Weka的Simple K-means算法对26味高频药物（频次≥20）进行聚类分析，通过聚类得到处方中药物间的亲疏程度（表3）。

表3 高频药物（频次≥20）聚类组

Cluster 1提示该组处方包含前胡，倾向配伍桔梗、苦杏仁、辛夷、枳壳等药；Cluster 2提示的信息为该组处方黄芩、前胡、枳壳使用几率较高；Cluster 3提示该组处方半夏、茯苓、桔梗、枳壳使用几率较高；Cluster 4提示该组处方包含桔梗，倾向配伍前胡、枳壳；Cluster 5提示该组处方包含防风、金荞麦、桔梗、辛夷、枳壳（表4）。

表4 高频药物（频次≥20）K-means聚类

3 讨论

中药频数分析显示，枳壳、桔梗、前胡、法半夏、黄芩、苦杏仁、金荞麦、防风、辛夷、黄连、枳实是张老治疗内伤咳嗽的核心用药。其中枳壳、桔梗、前胡、苦杏仁为调和气机主药，张老强调治本而很少用 “镇咳药” ，常用的止咳平喘药仅为苦杏仁和桑白皮，体现张老治内伤咳嗽以调节恢复肺的宣发肃降功能为主。枳壳与枳实两者性味苦、辛、酸而温，分别破上焦及中焦郁结之气，以肃降肺气为要，张老常将二者同用，且用量较大，取其开通肃降之用；前胡、杏仁、桔梗皆有降气化痰功效，咳嗽有白痰者可选用之；法半夏辛温但又能降肺胃之气，具升降疏通之力；防风、辛夷皆辛温散风寒之品，前者长于解表胜湿而后者善于宣通鼻窍；黄连、黄芩苦寒清热，苔黄者常选用之，分别用于清上焦及中焦之热；金荞麦性凉而微辛、涩，张老常用其治疗痰黄结块不易咳出者，可清热解毒、排脓祛瘀。

药物关联多是法半夏、桔梗、前胡、枳壳、黄芩、金荞麦之间的组合，体现张老辨证论治内伤咳嗽的基础药物是行气理肺药，在此基础上根据病机进行配伍。如风邪未尽或肺气不宣者配防风、辛夷等；肺失肃降以肃肺止咳为重，多选前胡、苦杏仁、枳实等，在降肺气的同时有开通之意；邪热壅滞肺经，常用金荞麦、黄连、黄芩、桑白皮、地骨皮等辛寒清泄之品；痰热互结，胸脘痞闷，咳痰黄稠，苔黄厚或黄腻者，常用法半夏、枳实、黄连、瓜萎皮组成的小陷胸加枳实汤（《温病条辨》卷二），半夏辛燥散心下之结，枳实降气开结，黄连苦寒清泄里热，瓜蒌皮甘寒清热化痰宽胸，组成辛开苦降之剂，分解痰热。分析显示，治痰药和行气药属强关联药对。张老将治痰辨寒热，寒痰常用陈皮、法半夏、茯苓、细辛等，重温化；热痰常用桔梗、前胡、瓜蒌皮、黄芩等，重清化。张老治痰又以利气为先，提出 “治痰先治气” ，体现在补气、理气、降气三方面。补气治痰，包括补肺气、补脾气、补肾气。补肺气则根据肺气虚损程度，肺卫气虚用防风、黄芪、白术组成的玉屏风散，肺气亏损用由人参、黄芪、甘草、肉桂、补骨脂、五味子、枯梗、生姜组成的加味保元汤；补脾气主要用补中益气汤加减；如肺肾阳气俱虚，常将补骨脂作为补肾纳气要药，用安肾汤加减。理气治痰，肺寒痰凝，治以温肺；湿痰凝聚，病在脾胃，治以燥湿，常用枳桔二陈汤加减。降气治痰，常用前胡、法半夏、苦杏仁、瓜蒌皮、茯苓等药，用苏子降气汤加减。

高频次药物聚类后得到的聚类组显示，张老治咳常选用杏苏散为调和肺气的基础方剂，此方 “苏叶、前胡辛温之轻者达表” “甘、桔从上开，枳、杏、前、芩从下降” “橘、半、茯苓，逐饮而补肺胃之阳”[8]。若风寒感冒，配麻黄、辛夷、荆芥；痰饮咳嗽，合二陈汤；咳痰喘嗽，加紫苏子、葶苈子、白芥子等；热甚，加金荞麦、黄芩。五个聚类组中有三个含 “枳壳-桔梗-前胡” 组合，该组合为张老调和肺气升降常用药对。枳壳与桔梗的配伍首见于《苏沈良方》枳壳汤。桔梗性平，味苦辛降中有升，有宣降肺气，祛痰排脓之功；枳壳苦泄沉降，二者相伍，辛开苦降，运转通达全身气机。吴鞠通将参苏饮改造成的杏苏散，以桔梗、枳壳各二钱，助杏仁宣利肺气，治疗外感凉燥证[13]。叶天士用枳壳、桔梗配伍疏散风热，健脾化痰之品，用 “辛以散邪，佐微苦降气” 之法治疗风温咳嗽[14]。张老常用此行气组合，取桔梗引气排痰，枳壳下气降逆，前胡入肺经能宣能降，相需配伍，治气宣中有降，降中寓升，共同调理气机，以复肺宣降。

温病学家在临床上广泛应用气味配伍理论治疗各科内伤杂病，具有独特的诊疗优势[15]。例如叶天士创立的轻苦微辛法对后世温病学家产生了重要影响[16]。张老继承前人经验，根据肺的生理病理特点提出 “苦辛通降助肺法” ，临床善用行气理肺药治疗内伤咳嗽，多选用枳壳、桔梗、前胡、法半夏等药调肺宣降，选方多为杏苏散、小陷胸加枳实汤等苦辛合用方剂，为内伤咳嗽的辨治提供了有益的思路和方法。

4 医案举隅

4.1 病案一

徐某，女，30岁，2018年10月25日初诊。反复咳嗽5月，加重1周。现症见咳嗽，咳吐白色黏痰，晨起加重，伴胸闷、脘痞，不欲饮水，无恶寒发热、头痛鼻塞，无咽干咽痒，纳差，二便正常。舌红苔稍黄厚，脉濡细稍数。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：内伤咳嗽。辨证：痰湿蕴肺化热，肺失宣肃。治法：通宣理肺，降气化痰。处方：小陷胸加枳实汤合杏苏散加减。药用：黄连9 g、法半夏15 g、瓜蒌皮15 g、枳实15 g、紫苏叶10 g、茯苓15 g、前胡20 g、桔梗15 g、枳壳20 g、陈皮10 g、化橘红15 g、杏仁15 g、厚朴15 g、金荞麦15 g、生甘草3 g、生姜3片，6剂水煎服。二诊：咳嗽咳痰大减，舌苔变白，脉濡，食欲不佳，前方去黄连、瓜蒌皮、紫苏叶，加紫苏子10 g、白芥子5 g、炒莱菔子5 g，继服12剂后随访咳嗽已愈。

按语：患者久咳已属内伤咳嗽，辨证为痰湿郁久化热证。小陷胸加枳实汤为 “苦辛寒法”[5]，张老认为除清热化痰之外，其苦辛通降助肺之功更应关注，正如吴瑭所说： “黄连、栝蒌清在里之热痰，半夏除水痰而强胃，加枳实者，取其苦辛通降，开幽门而引水下行也”[8]。杏苏散出自《温病条辨》卷一，为 “苦温甘辛法” ，吴氏认为 “杏苏散减小青龙一等”[8]，可知其有化痰饮之功，但较小青龙汤力弱。处方中桔梗、苏叶、生姜从上开宣肺气，枳壳、枳实、杏仁、前胡、陈皮、厚朴从下降肺气，法半夏、瓜蒌皮、化橘红、金荞麦兼消痰饮，有宣有降，肺气宣通则咳自止。二诊热象已除但胃口未开，故去苦寒药加三子养亲汤化痰消食。三子皆辛温，但 “诸子皆降” ，故其气升中有降，共奏降气宣肺、化痰消食之功。守方加减服用后肺气宣肃复常而痰饮得化，故诸症消除。

4.2 病案二

郑某，女，48岁，2018年11月1日初诊。主诉感冒后咳嗽10月余，加重3天。患者10月前感冒后于当地某诊所输液治疗，具体用药不详，治疗好转后咳嗽不愈，咳痰量多，初起痰色白有泡沫，白天咳嗽较频繁，2月前食用辛辣食物后咳嗽加重，咳痰色黄，自行购买 “止咳片” 服用后症状减轻，但未痊愈，3天前淋雨后咳嗽加重，纳差乏力。现症见咳嗽，咳吐浅黄色脓稠痰，胸闷气紧，遇热或食用辛辣食物咳嗽加重，性情急躁，两胁胀痛，入睡困难，无恶寒发热，食欲差，胃中胀满，四肢无力，大便不成形，本次月经已结束半月，左脉弦数，右脉弦细微数，舌质红苔稍厚微黄欠润。西医诊断：感染后咳嗽。中医诊断：内伤咳嗽。辨证：肺失宣降，气郁痰热，肝脾不和。治法：理气助肺，清气化痰，调肝理脾。处方：小陷胸加枳实汤合半夏泻心汤加减。药用：南沙参10 g、柴胡10 g、法半夏15 g、枳壳15 g、瓜蒌皮10 g、黄连9 g、黄芩15 g、干姜10 g、大枣5 g、桔梗15 g、前胡20 g、蝉蜕10 g、甘草3 g、炒枣仁10 g，14剂水煎服。二诊：咳嗽咳痰大减，胃痞纳差未作，大便已成形，睡眠好转，晨起仍咳吐少量黄白黏痰，两目胀痛易迎风流泪，脉浮弦数，舌红苔薄黄欠润。痰热大清，有热邪外散之象，当顺势清散外邪、内清虚热，方用翘荷汤加减，药用：薄荷10 g、连翘15 g、炒栀子10 g、夏枯草10 g、菊花10 g、麦冬15 g、玄参15 g、桔梗15 g、白茅根20 g、前胡15 g、甘草3 g、蝉蜕10 g，7剂水煎服。随访患者7剂后已接近痊愈，嘱其可继服3剂以巩固疗效。

按语：患者因感冒后治疗不当，导致外邪入里，遗留咳嗽症状达10月之久，已属内伤咳嗽，且邪气郁久化热，故咳痰色黄，舌红苔黄。气郁肝气不舒则克脾土，故有胁胀脘痞等症。张老指出，治疗宜用苦辛之药助肺宣降，同时调肝理脾。小陷胸加枳实汤苦辛寒降，在清内里痰热的同时可通调肺气，恢复肺气正常宣降。半夏泻心汤为张仲景寒热同调、苦辛合用、调和肝脾的经典方剂，可调节中焦升降之枢，方中苦辛同施又益于肺，处方以南沙参代人参则专入肺经，可养阴清肺、化痰益气。前胡、桔梗升降相因，宣肺降气。加柴胡以疏肝理气，加酸枣仁以安神助眠，加蝉蜕以宣肺散热。二诊诸症好转，脉浮弦数为热邪在外表欲出，苔黄欠润为有虚热而阴液不足。选用《温病条辨》翘荷汤以清上宣肺，翘荷汤主治 “燥气化火，清窍不利者”[5]，张老认为该方苦辛通降助肺而又善治耳鸣目赤等症。加用麦冬、玄参、白茅根增液养阴清热，夏枯草、菊花、蝉蜕以清散风热而治疗目胀目痛。二诊处方以散邪清热而兼以养阴立法，总在助肺宣降，守方服用亦获良效。

“苦辛通降助肺法” 根据肺的生理特点，借助药物性味来调节肺气宣降，治疗内伤咳嗽不必专靠止咳化痰平喘药，气顺则咳自止。张老临床推崇并活用该法，认为 “治咳之要在宣降，治气治痰为本” 。此次仅将张老治疗内伤咳嗽病案作为研究对象，纳入数据量和挖掘方法都有局限性。后期将对 “苦辛通降助肺法” 治疗内伤咳嗽的应用规律进行多角度、多层次的挖掘，结合古今医家临证经验分析总结蕴含于临床数据中的显性和隐性知识，以期为中医治法的总结及名老中医临床经验和学术思想传承提供参考。